Diabetisk ketoacidose hos en hiv-positiv patient i antiretroviral behandling

Behandling af hiv-infektion med højaktiv antiretroviral terapi (HAART) kan medføre hiv-associeret lipodystrofisyndrom (HALS), i form af metaboliske ændringer som insulinresistens og dyslipidæmi med risiko for udvikling af diabetes [1]. Diabetes opstået sekundært til HAART er normalt ikke relateret til udvikling af ketoacidose og er ikke tidligere beskrevet i Danmark. Her præsenteres en sygehistorie, hvor diabetisk ketoacidose muligvis kan relateres til HAART.

Sygehistorie

En 48-årig kvinde af afrikansk herkomst havde været hiv-po-sitiv igennem tre år. Hun havde været i HAART i to et halvt år og blev indlagt efter tre dages tiltagende tørst, sløvhed, konfusion og opkastning. Der måltes et blodglukoseniveau på 76 mmol pr. l og urinstiks med maks. udslag for glukose og ketonstoffer. Ved en arteriepunktur blev der påvist metabolisk acidose med pH på 7,24, bicarbonat på 13,2 mmol pr. l og laktat på 2,0 mmol pr. l. Patienten var afebril, og der var ikke tegn på infektion. Ketoacidosebehandling med rehydrering, elektrolytkorrektion og insulin blev initieret. Acidosen blev korrigeret, og patienten overgik på tredje dagen til subkutan insulinadministration.

Patienten var behandlet med lamivudin, ritonavir, saquinavir og efavirenz, havde været i proteasehæmmer (PI)-behandling i halvandet år og i den aktuelle HAART-kombination fem måneder forud for ketoacidosen. Hiv-infektionen var i en stabil fase med CD4-tal på 530×106 pr. l og hiv-RNA < 20 × 103 kbp pr. l. HAART blev pauseret i den akutte fase.

Patienten havde initialt tegn på insulinresistens med behov for 62 IE insulin givet subkutant pr. døgn ud over glukose-insulin-kalium-infusion. Ø-celle- og GAD-65-antistoftitre var negative. En glukagontest viste stimuleret C-peptid på 435 pmol pr. l, hvilket indikerede et permanent insulinbehov. Patienten havde en fedtfordeling, der var forenelig med lipodystrofi. Totalkolesterol var på 7,5 mmol pr. l, low density lipoprotein (LDL)-kolesterol på 5,0 mmol pr. l, high density lipoprotein (HDL)-kolesterol på 1,7 mmol pr. l og triglycerider 1,7 mmol pr. l.

To år tidligere var patientens pancreas fundet hård og forstørret. Der var ingen alkoholanamnese. Ved en ultralydskanning blev der påvist forkalkninger, der var forenelige med kronisk pankreatit, dog uden eksokrin insufficiens.

Ved udskrivelsen var blodglukoseniveauet på 8-10 mmol pr. l med 50 IE insulin pr. døgn. Ved en efterfølgende ambulant kontrol kunne insulindosissen reduceres gradvist til 26 IE pr. døgn (0,3 IE pr. kg) med Hb-A1C på 0,065 et år efter keto-acidosen. Patienten fortsatte i samme HAART.

Diskussion

Prævalensen af diabetes hos patienter med HALS er ikke sikkert kendt, men diabetes hos patienter i PI-behandling er beskrevet at variere fra 1 til 6% [2]. I alt tre tilfælde er beskrevet, hvor ketoacidose opstod under HAART [3-5]. Fælles var PI-behandling 8-24 måneder forud for ketoacidosen. Ingen havde familiære dispositioner for diabetes. Hos to var der ikke infektion og negative autoantistoffer. I det tredje tilfælde var der pneumoni, mens tilstedeværelsen af autoantistoffer var ukendt. I alle tilfælde var der initialt insulinresistens og derefter gradvist faldende insulinbehov. Vores patient havde fået PI 18 måneder forud for ketoacidosen. Der var ikke infektion, ingen familiære dispositioner, og autoantistofferne viste negative resultater. Vi observerede ligeledes initialt insulin-resistens og derefter faldende insulinbehov. Glukagontesten indikerede markant nedsat β-celle-funktion. Sammenfald i de fire rapporterede sygehistorier indikerer, at PI-behandling kan medvirke til udvikling af ketoacidose som debut af diabetes. Det kan dog ikke udelukkes, at vores patient havde sen debut af type 1-diabetes, idet der aldrig tidligere var målt forhøjet blodglukoseniveau, og insulinbehovet var fortsat var 26 IE pr. døgn, hvilket taler imod betydende insulinresistens. Dette må sammeholdes med, at diabetes debuterer lige så hyppigt efter 30-års-alderen som før.

Patienten havde dog en fænotype, der var forenelig med metabolisk syndrom/type 2-diabetes.

HAART har reduceret prævalensen af aids-relaterede sygdomme og mortalitet blandt hiv-positive patienter meget, men menes at forårsage lipodystrofi og er relateret til insulinresistens og dyslipidæmi. Det er uafklaret, hvilke mekanismer i HAART der forårsager insulinresistens, men det er bl.a. påvist, at visse PI hæmmer glukosetransporten ind i cellerne via GLUT-4, hvilket medfører hyperglykæmi [1]. Derudover er det foreslået, at patogenesen er sammenlignelig med type 2-diabetes, hvor PI formentlig kan inducere diabetes hos individer med underliggende genetisk disposition via en reduktion i den perifere insulinsensitivitet og β-celle-dysfunktion [2].

PI-induceret diabetes mellitus hos hiv-positive patienter har overvejende ligheder med type 2-diabetes, men kan muligvis i sjældne tilfælde debutere akut med ketoacidose. Det er derfor vigtigt at diagnosticere de hiv-positive patienter, der får HALS, samt hos disse at monitorere blodglukosenivauet.

Malene Rahbek Holm , Mosekrogen 33, DK-2860 Søborg.
E-mail: malenerahbekholm@dadlnet.dk

Antaget: 3. december 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Haugaard SB, Hansen BR, Madsbad S et al. Hiv-associeret lipodystrofi syndrom. Diagnostik, prævalens, patogenese og metaboliske komplikationer. Ugeskr Læger 2003;165:4215-8.
2. Dubé MP. Disorders of glucose metabolism in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 2000;31:467-75.
3. Hughes CA, Taylor GD. Metformin in an HIV-infected patient with protease inhibitor-induced diabetic ketoacidosis. Ann Pharmacother 2001;35:877-80.
4. Besson C, Jubault V et al. Ketoacidosis associated with protease inhibitor therapy. AIDS 199 8;12:1399-400.
5. Kan VL, Nylen ES. Diabetic ketoacidosis in an HIV patient: a new mechanism of HIV protease inhibitor-induced glucose intolerance. AIDS 1999;13: 1987-9.