Diagnosticering af intrakranialt aneurisme hos børn kan være vanskelig

Pludselig, svær hovedpine kan hos børn være det eneste eller det mest fremtrædende symptom på alvorlig sygdom, herunder intrakranielle aneurismer. Intrakranielle aneurismer er sjældne hos børn og adskiller sig fra intrakranielle aneurismer hos voksne, hvad angår epidemiologi, ætiologi, patomekanisme og kliniske fund [1]. De intrakranielle aneurismer udgør mindre end 5% (spændvidde: 0,6-4,6%) af det samlede antal aneurismer [1, 2]. Der er en mandlig dominans (2,3:1), dog ikke i de to første leveår. Lidt under 50% af tilfældene er idiopatiske [1], og hos børn udgør de spontane, dissekerende anurismer (SDA) 45% af alle aneurismer efterfulgt af de sakkulære, infektiøse og posttraumatiske [2]. Aneurismerne i den gruppe giver oftest nonhæmoragiske symptomer [3], og i de fleste studier konkluderes det, at hovedparten, om ikke alle, er symptomatiske [1, 3]. Nedenstående sygehistorie beskriver et symptomatologisk vanskeligt tilfælde af intrakranialt aneurisme.

SYGEHISTORIE

En 14-årig dreng konsulterede egen læge tre gange igennem syv måneder pga. periodisk svær hovedpine, nakkesmerter, opkastninger og svimmelhed. Ved konsultationerne blev migræne, muskelspændinger og akut hold i nakken vurderet at være årsager til symptomerne, og drengen blev behandlet med et nonsteroid antiinflammatorisk præparat.

To år forinden var patienten sprunget fra en badebro ned i vandet med hovedet først. Han var ikke landet skævt eller havde slået hovedet, men han havde umiddelbart efter fået kraftig, pludseligt opstået hovedpine og opkastninger. Dengang var han via egen læge blevet tilset af en vagthavende læge på en børneafdeling mhp. udelukkelse af en subaraknoidal blødning (SAH). Der blev af egen læge beskrevet kraftige nakkesmerter og svimmelhed. På sygehuset fandt man ved den objektive og neurologiske undersøgelse, at patienten var nakke-ryg-stiv, uden ømhed ved rotation, men med ømhed af venstre skulder. Han havde på daværende tidspunkt ikke hovedpine, svimmelhed, kvalme eller feber og blev derefter beskrevet som værende upåvirket. En akut computertomografi (CT) af cerebrum viste ingen blødninger eller rumopfyldende processer. Da mistanken om SAH havde været rejst, blev der yderligere foretaget en lumbalpunktur, som blev tolket som visende blodtilblandet cerebrospinalvæske. Samlet set blev symptomerne vurderet til at være muskulært betingede som følge af et pludseligt opstået migræneanfald.

Patienten blev udskrevet med en opfølgning i børneambulatoriet fire måneder efter, men udeblev fra opfølgningen. Han søgte først læge igen halvandet år senere. Fire dage efter den sidste konsultation, der fandt sted efter yderligere et halvt år, blev han fundet livløs i hjemmet. En ambulancelæge forsøgte genoplivning i 45 minutter, hvorefter døden blev erklæret for indtrådt.

Ved en efterfølgende obduktion af drengen på Retsmedicinsk Institut, Københavns Universitet, blev der udført en CT og en magnetisk resonans (MR)-skanning. Disse viste SAH med gennembrud til ventrikelsystemet, midtlinjeforskydning på knap 2,5 cm og en rumopfyldende proces nær cerebellum. Ved obduktionen fandt man hjerneødem og SAH. I a. basilaris, ca. 1 cm neden for delingsstedet, sås et 2,5 × 2
× 1 cm stort, tyndvægget, tromboseret aneurisme (Figur 1) med en knap 0,3 cm gennemgående bristning af aneurismets væg. Der var ingen andre aneurismer eller tumorer. Der sås trykpåvirkning af pons på aneurismets placering. Dødsårsag var således SAH på grund af et bristet aneurisme.

DISKUSSION

Hovedpine er et meget almindeligt og uspecifikt symptom hos børn. Den pludseligt opståede svære hovedpine hos patienten i sygehistorien gav den praktiserende læge mistanke om cerebralt fokus, men de foretagne undersøgelser viste stort set normale forhold, og symptomerne blev tilskrevet migræneanfald. Selvom aneurismer er meget sjældne hos børn, er det er en vigtig differentialdiagnose at have in mente ved pludseligt indsættende hovedpine, svimmelhed, neurologiske udfald og epilepsi. Omkring halvdelen af de intracerebrale hæmoragier (ICH) hos børn skyldes SAH, oftest som følge af intrakranielle aneurismer [4], og mortaliteten ved ICH er 11-25% [4]. Hvis mistanken om et aneurisme er rejst, vil man ved en CT-angiografi, der har en samlet sensitivitet på 97,2% og specificitet på 97,9%, kunne opdage de fleste, og hurtig og rettidig behandling vil kunne blive iværksat [5].

KORRESPONDANCE: Alexandra Gheorghe, Retsmedicinsk Institut, Københavns
Universitet, Frederik V Vej 11, 2100 København Ø. E-mail: svejme@hotmail.com

ANTAGET: 9. november 2012

FØRST PÅ NETTET: 6. maj 2013

INTERESSEKONFLIKTER: