Skip to main content

Diagnostik af elektrokardiogram - en blindet kontrolleret undersøgelse

Afdelingslæge Thue Bisgaard & overlæge Sam Riahi Køge Sygehus, Kirurgisk Afdeling, og Århus Universitetshospital, Aalborg Sygehus, Kardiologisk Afdeling

12. dec. 2008
8 min.


Introduktion: Korrekt fortolkning af et elektrokardiogram (EKG) kan være vanskelig. Der foreligger ingen sammenlignelige undersøgelser af speciallægers evne til diagnosticering af EKG.

Materiale og metoder: Kontrolleret prospektivt og blindet multicenterstudie som inkluderede 30 ortopædkirurgiske og 30 internmedicinske speciallæger. Alle deltagere besvarede et valideret, struktureret spørgeskema, hvor evnen til at diagnosticere fem blindede EKG-eksempler blev undersøgt.

Resultater: De ortopædkirurgiske speciallæger var signifikant dårligere end de internmedicinske speciallæger til korrekt diagnosticering af EKG. Således var den mediane EKG-score for ortopædkirurgiske og internmedicinske læger henholdsvis to (spændvidde 0-5) og fire (2-5), og den summerede EKG-score var 71 og 124 (p < 0,01). Der var signifikant færre kvinder i den ortopædkirurgiske gruppe (to kvinder) sammenlignet med den interne medicinske gruppe (13 kvinder) (p < 0,01).

Diskussion: Ortopædkirurgiske speciallæger bør formentlig have hjælp til korrekt diagnosticering af EKG. Mere uddannelse og flere kvinder i det ortopædkirurgiske speciale vil muligvis bedre forholdene.

Nærværende undersøgelse er inspireret af rygter og mytedannelse. Litteraturen har ved flere lejligheder betvivlet kirurgers intellektuelle overskud, stillet spørgsmål ved deres abstraktionsniveau, kritiseret deres analytiske evner, og især den ortopædkirurgiske lægestand har været hårdt kritiseret [1, 2].

Korrekt diagnosticering af hjertets elektriske impulser via udskrift på papirstrimler (elektrokardiogram eller EKG) kan for mange læger - ikke kun ortopædkirurgiske speciallæger - være en intellektuel udfordring [3-7]. Således kender de fleste læger den sarkastiske morsomhed om definitionen af en dobbelt-blindet undersøgelse (i.e. to ortopædkirurgiske læger i udfordrende samarbejde om læsning af et elektrokardiogram (EKG) (Figur 1 ).

Vedvarende tid til fordybelse og abstraktion synes a priori at favorisere det medicinske speciale. Parakliniske færdigheder som for eksempel tolkning af blodprøver, differentialdiagnostiske overvejelser og diagnostik af EKG tænkes således at falde internmedicinske speciallæger lettere end speciallæger i de kirurgiske specialer. Om det rent faktisk forholder sig sådan er ikke tidligere undersøgt.

Af ovennævnte årsager har vi i nærværende undersøgelse valgt at fokusere på ortopædkirurgiske versus internmedicinske speciallæger. Da korrekt diagnose af EKG samtidig tænkes at kunne have betydning for både kirurgiske og medicinske patienter, fandt vi det begrundet at undersøge ortopædkirurgiske speciallægers evne til korrekt diagnosticering af EKG (H0-hypotese: ortopædkirurgiske speciallægers evner = internmedicinske speciallægers evner).

Materiale og metoder
Studiedesign

Designet er kontrolleret prospektivt og udført som et multicenterstudie med blindet besvarelse af et valideret spørgeskema (se nedenfor). Hver deltager blev instrueret i at bruge maksimalt 20-30 sekunder pr. EKG-eksempel med et samlet tidsforbrug på 100-150 sekunder. Besvarelsen måtte ikke foregå i plenum.

Spørgeskema

Spørgeskemaet indeholdt strukturerede spørgsmål om demografi, uddannelse samt fem blindede, utvetydige EKG-eksempler gengivet i afledning I-III, V1-6, aVR, aVL, aVF (25 mm/s og 10 mm/mV). Eksemplerne gengav Wolff-Parkinson-Whites syndrom (EKG 1), sinusrytme (EKG 2), atrieflagren (EKG 3), ventrikulær takykardi (EKG 4) og atrieflimren (EKG 5). Deltagerne blev oplyst om, at samme EKG-mønster muligvis kunne forekomme flere gange. For hvert EKG måtte der kun vælges et svar ud af følgende ti muligheder (sinusrytme, atrieflimren, atrieflagren, Wolff-Parkinson-Whites syndrom, ventrikulær takykardi, ektopisk atrial takykardi, venstresidig grenblok, tredjegrads atrioventrikulær (AV)-blok, andengrads AV-blok og førstegrads AV-blok). Rigtigt svar gav 1 point, forkert svart 0 point. For hver deltager udregnedes en total EKG-score mellem 0-5, og for de to lægegrupper kunne der således udregnes en summeret total EKG-score.

Validering

Før undersøgelsesstart blev spørgeskemaet valideret af ti læger: fem speciallæger i kardiologi, som alle svarede entydigt korrekt på alle fem EKG-eksempler, og fem speciallæger i kirurgisk gastroenterologi, som alle svarede entydigt forkert på alle fem EKG-eksempler. Forfatterne konkluderer, at spørgeskemaet havde såvel høj intern som høj ekstern validitet.

Deltagere

Fra 22. september 2008 til 29. september 2008 blev 67 konsekutive speciallæger (34 internmedicin; 33 ortopædi) fra Aalborg og Køge Sygehus inviteret til at deltage i undersøgelsen. Inklusionen foregik ved tilfældigt møde (hospitalsgang og kantine). Deltagerne var ikke på forhånd selekterede. Kriteriet for inklusion var speciallægeanerkendelse i intern medicin eller ortopædi. På grund af risiko for positiv selektionsbias blev speciallæger i kardiologi og anæstesi ikke inviterede. Risiko for negativ selektionsbias søgtes undgået ved at ekskludere speciallæger i paramedicinske subspecialer såsom nuklearmedicin, klinisk kemi etc.

Statistisk analyse, inklusionsantal og etik

Speciallægers evne til korrekt diagnostik af EKG var ukendt før studiestart, og inklusionsantallet i nærværende undersøgelse var derfor ikke baseret på statistisk styrkeberegning. Vi valgte som et minimum at inkludere analyserbare resultater fra i alt 30 læger i hver lægegruppe (dvs. 60 speciallæger). Effektparameteren var deltagernes EKG-score og de to gruppers summerede totale EKG-score. Risiko for massesignifikans søgtes imødekommet ved at undgå gentagende statistisk sammenligning af individuelle EKG-eksempler. Der anvendtes nonparametrisk statistik (Fishers eksakte test og Mann-Whitney test). Sammenhængen mellem anciennitet (antal år efter medicinsk embedseksamen) og korrekt EKG-diagnostik blev bedømt ved nonparametrisk korellat ionsanalyse (Spearmans rho). Signifikansniveauet blev sat til p 0< 0,05, og resultaterne rapporteres som medianværdier (spændvidde), hvis ikke andet er anført.

Resultater

Ud af 67 adspurgte speciallæger ønskede tre ortopædkirurgiske speciallæger og fire internmedicinske speciallæger ikke deltagelse. I alt 60 speciallæger besvarede spørgeskemaet fordelt med 30 læger i hver gruppe. Demografiske data, uddannelsesmæssige oplysninger og EKG resultater er summeret i Tabel 1 .

Der var signifikant færre kvinder repræsenteret i den ortopædkirurgiske gruppe (to kvinder) sammenlignet med 13 kvinder i den internmedicinske gruppe (p 0< 0,01). Ortopædkirurgiske speciallæger havde en signifikant lavere EKG-score end intenmedicinske speciallæger læger (Tabel 1) (p 0< 0,01). Således var den mediane EKG-score for ortopædkirurgiske læger og intern medicinske læger to (spændvidde 0-5) og fire (2-5) og den summerede totale EKG-score 71 og 124. Signifikant flere speciallæger i den internmedicinske gruppe diagnosticerede EKG korrekt i fem ud af fem eksempler (p 0< 0,01). Især voldte diagnoserne Wolff-Parkinson-Whites syndrom, atrieflagren og atrieflimren de ortopædkirurgiske speciallæger problemer (korrekt svar opnåedes kun ved 3%, 43% og 50% af besvarelserne), mens sinusrytme og ventrikulær tarkykardi blev diagnosticeret korrekt af 63% og 67% af de ortopædkirurgiske læger (Figur 2 ). Mellem 53% og 97% af de internmedicinske læger svarede korrekt på de forskellige EKG-eksempler (Figur 2).

Hos begge undersøgelsesgrupperne fandtes en mindre, men signifikant proportional sammenhæng mellem anciennitet og evnen til at stille korrekt EKG-diagnose (p < 0,05). Således forbedres evnen til at diagnosticere EKG ved stigende anciennitet (ortopædkirurgiske læger: Spearmans rho 0,398; internmedicinske læger: Spearmans rho 0,356) (Figur 3 ).

Diskussion

Der foreligger ingen tidligere undersøgelser med sammenligning af speciallægers evne til at diagnosticere EKG. Vores undersøgelse viste entydigt, at ortopædkirurgiske speciallæger var betydeligt dårligere end internmedicinske speciallæger til at stille en korrekt EKG-diagnose.

Denne undersøgelse tog sit udgangspunkt i myten om ortopædkirurgiske læger som værende prægede af cerebral forsømmelighed og nedsat åndsarbejde. EKG beskriver hjertets elektriske impulser gengivet i et virvar af grafiske mønstre på løbende papirstrimler. De mange streger og mønstre kan forekomme overvældende for ikkekardiologiske læger og sygeplejersker [3-8]. Det er velkendt, at medicinske læger og andet sundhedspersonale undertiden opfatter ortopædkirurger som store firskårene mænd med hænder som en gorilla [1, 2]. Tempoet kan være sløvt, og interessen for praktiske løsninger kan eventuelt overskygge deduktive analystiske kompromiser. Vores undersøgelse har ikke kunnet afvise myten.

Nærværende undersøgelse var ikke randomiseret, og vores resultaters kausalitet lader sig ikke umiddelbart forklare. Hvorvidt overskuddet af intellektuel formåen i den internmedicinske speciallægegruppe udtrykker cerebralt overmål eller feminin kultur er uklart. Vi kan dog på det foreliggende ikke afvise, at effekten af kvindekøn (på korrekt diagnostik af EKG) i den internmedicinske speciallægegruppe kan have påvirket resultaterne i gunstig retning.

Hurtig og korrekt EKG-diagnose kan undertiden have betydning for patienterne. Det er derfor vigtigt, at den internmedicinske speciallæge, når denne måtte blive kaldt på tilsyn i en produktionsorienteret ortopædkirurgisk afdeling, ikke virker nedladende, hånende eller endog opgivende. Det vil også virke befordrende for et godt samarbejde, at medicineren undlader unødigt mange fremmedord. I stedet må hjælpen være hjertevarm uden at være bedrevidende. Den må være beredvillig, resolut og konstruktiv, men ikke nødvendigvis forklarende (kirurgen vil alligevel ikke kunne forstå den dybere mening).

Det konkluderes, at ortopædkirurgiske speciallæger langt fra altid diagnosticerer EKG korrekt og derfor ofte bør søge hjælp til denne intellektuelt orienterede kliniske kompetence. Mere intern uddannelse og flere kvinder i det ortopædkirurgiske speciale vil eventuelt kunne øge kompetencerne inden for korrekt ortopædkirurgisk diagnostik af EKG.


Thue Bisgaard , General Bahnsons Vej 1,
DK-2000 Frederiksberg. E-mail: thuebisgaard@tdcadsl.dk

Interessekonflikter: Begge forfattere har talrige gode kolleger og venner blandt danske ortopædkirurgiske speciallæger. Den ene forfatter er gift med en ortopædkirurgisk oversygeplejerske.


  1. Barret DS. Are othopaedic surgeons gorillas? BMJ 1988;297:1638-9.
  2. Fox JS, Bell GR, Sweeney PJ. Are orthopaedic surgeons really gorillas? BMJ 1990;301:1425-6.
  3. Hurst JW. The interpretation of electrocardiograms: Pretence or a well-developed skill? Cardiol Clin 2006;24:305-7.
  4. Khan MA, King D, Davies KN et al. Practical cardiological skills and ECG interpretation amongst doctors. Br J Clin Pract 1993;47:183-4.
  5. Morrison WG, Swann IJ. Electrocardiograph interpretation by junior doctors. Arch Emerg Med 1990;7:108-10.
  6. Jensen MS, Thomsen JL, Jensen SE et al. Electrocardiogram interpretation in general practice. Fam Pract 2005;22:109-13.
  7. Margolis S, Reed R. EKG analysis skills of family practice residents in the United Arab Emirates: a comparison with US data. Fam Med 2001;33:447-52.
  8. Beery T. Issues related to cardiac monitoring on an orthopaedic unit. Orthop Nurs 1998;17:37-42.





Summary

Summary Interpretation of electrocardiograms - a blinded controlled study Ugeskr L&aelig;ger 2008;170(51):4230-4233 Introduction: Accurate interpretation of electrocardiograms (ECG) is a challenging skill. There are no comparative data on diagnostic ECG skills between orthopaedic surgeons and physicians. Methods: Controlled prospective and blinded multi-centre study including 30 orthopaedic surgeons and 30 physicians. A validated structured questionnaire including five blinded examples of ECG was answered by all participants. Results: The ECG skills were significantly poorer in the orthopaedic group than in the group of internal physicians. Thus, ECG scores were median two (range 0-5) and four (2-5) and the total scores were 71 and 124 (p &lt; 0.01) in the orthopaedic and physician group, respectively. The orthopaedic group consisted of two females and 28 males versus 13 females and 17 males in the internal physician group (p &lt; 0.01). There were no significant intergroup differences for any other variables registered (p &gt; 0.05). Discussion: Educational programs and enrolment of more female orthopaedic surgeons may enhance ECG skills in the orthopaedic surgical community.

Referencer

  1. Barret DS. Are othopaedic surgeons gorillas? BMJ 1988;297:1638-9.
  2. Fox JS, Bell GR, Sweeney PJ. Are orthopaedic surgeons really gorillas? BMJ 1990;301:1425-6.
  3. Hurst JW. The interpretation of electrocardiograms: Pretence or a well-developed skill? Cardiol Clin 2006;24:305-7.
  4. Khan MA, King D, Davies KN et al. Practical cardiological skills and ECG interpretation amongst doctors. Br J Clin Pract 1993;47:183-4.
  5. Morrison WG, Swann IJ. Electrocardiograph interpretation by junior doctors. Arch Emerg Med 1990;7:108-10.
  6. Jensen MS, Thomsen JL, Jensen SE et al. Electrocardiogram interpretation in general practice. Fam Pract 2005;22:109-13.
  7. Margolis S, Reed R. EKG analysis skills of family practice residents in the United Arab Emirates: a comparison with US data. Fam Med 2001;33:447-52.
  8. Beery T. Issues related to cardiac monitoring on an orthopaedic unit. Orthop Nurs 1998;17:37-42.