Diagnostik af opmærksomhedsforstyrrelser, hyperkinetisk forstyrrelse og DAMP hos børn

Opmærksomhedsforstyrelse hos børn har været kendt og er blevet beskrevet siden starten af det forrige århundrede. Ubehandlet har børnene en dårlig prognose.

I artiklen gives der en oversigt over de diagnostiske kriterier og de problemer, der er med deres anvendelse. Der er to officielle diagnosesystemer, ICD 10 og DSM IV, som begge har deskriptive og generelle diagnostiske kriterier. Der er ingen uafhængig valid test, men der er inden for de seneste to år fra amerikansk og engelsk side kommet anbefalinger til brug for en mere grundig diagnostisk udredning.

Det svenske DAMP-begreb er der kun mangelfulde videnskabelige undersøgelser af. Mere specifikke kriterier er angivet i et dansk referenceprogram for børn med DAMP.

Børn med opmærksomhedsforstyrrelse er ud over at være ukoncentrerede ofte tillige planløst hyperaktive og impulsive, og nogle er desuden motorisk kluntede. De har været benævnt forskelligt siden den første systematiske beskrivelse i 1902 (1). I 1960'erne og 1970'erne blev betegnelsen minimal brain dysfunction (MBD) anvendt, men da de uspecifikke kriterier bl.a. førte til overdiagnosticering og ubegrundet neuropatologisering, kom det til en kritisk reaktion.

MBD-diagnosen blev derfor forladt til fordel for tre andre diagnoser af børn med opmærksomhedsforstyrrelse: attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) i USA og Canada, hyperkinetisk forstyrrelse (HF) i Europa (-Norden) og deficit in attention, motorcontrol and perception (DAMP) i Norden (især i Sverige og Danmark). Desværre løste disse diagnoser kun delvis de diagnostiske problemer.

I artiklen vil der blive givet en oversigt over, en kritisk gennemgang af og en diskussion af diagnostik af ADHD, HF og DAMP.

Børn med attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)

MBD blev i USA og Canada afløst af hyperkinetic reaction i anden udgave af Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM II fra 1968). I den reviderede udgave fra 1987 (DSM III-R) blev ADHD introduceret, og de diagnostiske kriterier er yderligere blevet revideret i den seneste udgave af Diagnostic and Statistical Manual (DSM IV) fra 1994 (2). Med de seneste kriterier stilles der bl.a. krav om generaliseret opmærksomhedsforstyrrelse og/eller hyperaktivitet-impulsivitet for dermed bedst muligt at kunne ekskludere de primært miljøreagerende børn.

Diagnose

Diagnostiske kriterier (2) fremgår af Fig. 1 .

Diskussion

Trods den seneste revision af kriterierne i 1994 er der fortsat en del problemer. Det største er, at der ikke findes en valid test af ADHD, der er uafhængig af kriterierne. Hertil kommer, at kriterierne er baseret på en kvantitativ vurdering af symptomernes sværhedsgrad, af funktionsforringelsen i forhold til udviklingsniveau og af differentialdiagnoser, dvs. at vurderingen er afhængig af den enkelte læges viden om, hvordan symptomernes sværhedsgrad skifter med alder og udviklingsniveau. Denne vaghed overlader det frit til klinikeren at indføre arbitrære kriterier, der er baseret på vidt forskellige erfaringer og forskellig viden.

DSM IV-systemet er mere generelt og har heller ikke specifikke retningslinjer for klinikeren, fx fastsættes det ikke præcist, hvilke symptomer der giver »klinisk bevis for ringe social, akademisk eller beskæftigelsesmæssig funktion«, eller hvad der forstås ved »klinisk bevis«.

Andre problemer er, at tærskelkriteriet (seks ud af ni symptomer/12 ud af 18 symptomer) er det samme, hvad enten barnet er syv eller 17 år, at kriterium E (Fig. 1) om differentialdiagnoser implicerer en god viden om børnepsykiatriske diagnoser, at der ikke er taget højde for kønsforskellen (drenge med opmærksomhedsforstyrrelse bliver urolige og forstyrrende, pigerne bliver mere dagdrømmende og fraværende), og at ADHD stort set ikke findes som en isoleret tilstand, men at mange af børnene har varierende grader og antal af komorbide tilstande, dvs. at gruppen af børn er inhomogen.

Ovenstående bevirkede, at man længe har anvendt ratingskalaer til at præcisere symptomernes sværhedsgrad i forhold til alder og udviklingsniveau og mhp. differentialdiagnoser (3).

I USA afholdt the National Institute of Health (NIH) en konsensuskonference i november 1998 (4), hvor man gjorde opmærksom på ovenstående problemer, og NIH rekommanderede bl.a. basic research is needed to better define ADHD og a more consistent set of diagnostic procedures and practise guidelines is of utmost importance.

Det første skridt hertil blev taget forrige år, hvor American Academy of Pediatrics (AAP) ud fra the best available data anbefalede nedenstående retningslinjer (5), idet man ligeledes var enige om, at DSM IV-kriterierne trods bestræbelserne på at standardisere dem, er forblevet subjektive og kan tolkes forskelligt af forskellige observatører.

Anbefalingerne var, ud over DSM IV-kriterierne, standardanamnese, alm. objektiv undersøgelse, neurologisk undersøgelse, vurdering af familien, skoleobservation af børnene, brug af specifikke rating scales samt lægevurdering af komorbiditet (5).

Fra engelsk side blev der i en artikel fra sidste år anbefalet en auditable protocol, som ud over de diagnostiske kriterier består af 30 andre punkter, herunder to rating scales (6).

Initiativerne er væsentlige og er de første trin mod at kunne anvende evidensbaserede kriterier til at diagnosticere ADHD. Dette vil medføre, at det mere præcist kan angives, hvilke børn der inkluderes i de fremtidige studier, og dermed kan man bl.a. afgøre validiteten af ADHD, herunder finde specifikke diagnostiske kriterier, afklare en rimelig grænse mellem normale børn og børn med ADHD og udvikle diagnostiske kriterier for ældre børn og unge.

Hyperkinetisk forstyrrelse

Med ICD 9 i 1978 blev MBD i Europa erstattet af HF, men den blev først implementeret i Danmark i 1994 med WHO's ICD 10-sygdomsklassifikation (7), herunder F90-diagnoserne for HF.

Diagnose

Diagnostiske kriterier (7) fremgår af Fig. 1.

Diskussion

Der er tydelige lighedstræk mellem de nuværende diagnostiske kriterier for ADHD og HF; de anerkender de samme adfærdskarakteristika med næsten de samme 18 spørgsmål.

Forskellen består i, at der med HF stiles mod én diagnose: der kræves situationsgennemgående hyperaktivitet, den er ikke opdelt i subtyper, der er en speciel diagnosekategori, hvis der tillige er adfærdsforstyrrelser (F90.1), og der till ades ikke andre samtidige børnepsykiatriske diagnoser. HF er således en undertype af ADHD (8). Til præcisering af diagnosen anbefales anvendelse af tjeklister, ratingskalaer og supplerende psykologisk test (9).

Der er de samme problemer med de diagnostiske kriterier for HD som for ADHD, foruden at der kun er få videnskabelige undersøgelser.

ICD 10 har en diagnose F98.8, som omhandler »andre adfærdsmæssige og emotionelle forstyrrelser i barndom og adolescens«, heri inkluderes »opmærksomhedsforstyrrelse uden hyperaktivitet«, men der er ingen diagnostiske kriterier, og den sidestilles med »neglebiden«, »tommelsutten« og »excessiv masturbation«, hvilket gør den svær at anvende.

DAMP

MBD-diagnosen blev i Norden, især i Sverige og Danmark, afløst af DAMP.

Diagnose

Diagnostiske kriterier (10) fremgår af Fig. 2 .

Baggrund

I 1986 udtrykte den svenske børnepsykiater Christopher Gillberg utilfredshed med MBD-betegnelsen (11), som han foreslog blev erstattet af betegnelsen deficit in attention, motorcontrol and perception (DAMP), da det var i disse funktioner, at børnene havde vanskeligheder.

Den videnskabelige baggrund for forslaget var en epidemiologisk undersøgelse, som blev offentliggjort i 1982 (12). I undersøgelsen indgik der 3.448 børn (67,4%) af en årgang af 6-årige børn, der var født i Göteborg i 1971. Hensigten var at undersøge forekomsten af MBD og udarbejde en screeningsmetode, der kunne skelne mellem MBD- og ikke-MBD-førskolebørn. Der var udarbejdet et ikkevalideret spørgeskema med 34 spørgsmål, som skulle udfyldes af førskolelærerne (pre-school teachers) med »ja« eller »nej«.

Der var 340 børn med signs and symptoms, der tydede på MBD. Enogtredive børn var i en high load- gruppe og resten i en low load- gruppe. I sidstnævnte gruppe indgik et ikke opgivet antal børn uden opmærksomhedsforstyrrelse, men med adfærdsproblemer. Af de 340 børn blev 112 børn udvalgt til nærmere undersøgelse og sammenlignet med en kontrolgruppe, der til sidst bestod af 59 børn. Af de 112 børn udgik 30. Der fandtes 42 børn med MBD, heraf 18 fra high load- gruppen og to fra kontrolgruppen (heraf et barn helt uden symptoms i spørgeskemaet). Herudover var der 12 børn, som udelukkende havde opmærksomhedsforstyrrelse (fire var fra kontrolgruppen), og syv børn som udelukkende havde motorisk perceptuelle vanskeligheder (to var fra kontrolgruppen). Disse 19 børn blev i 1988 (13) inkluderet i gruppen, og denne nu udvidede gruppe på 61 børn, der blev omdøbt til en DAMP-gruppe, dannede siden basis for fol-lowupundersøgelser og disputatser. Gruppen var altså inklusive de 12 børn uden motorisk perceptuelle vanskeligheder, de syv børn uden opmærksomhedsproblemer og et ukendt antal børn, som havde adfærdsproblemer og ikke opmærksomhedsforstyrrelse! Ved at inkludere de sidste 19 børn kom hyppigheden af børn med DAMP i undersøgel-sen op på 18%, dvs. hver femte elev i de yngste skoleklasser (11).

Ud over ovennævnte er der yderligere metodologiske fejl: at ratio drenge:piger i indeksgruppen varierede fra 2:1 til 7:1, mens ratio i kontrolgruppen var 1:1, at inklusion af adfærdsproblemer i definitionen af MBD gør grænsen uklar mellem primært MBD siden DAMP og adfærdsproblemer, at otte af børnene i high-load- gruppen havde udtalt psykotisk adfærd (14) og burde have været ekskluderet af undersøgelsen.

Diskussion

Der er således pga. de nævnte store metodologiske fejl i det oprindelige epidemiologiske arbejde et yderst spinkelt videnskabeligt grundlag for diagnosen DAMP, hvilket gør det svært at forholde sig til de opfølgende undersøgelser og disputatser om denne MBD-gruppe, som siden blev omdøbt til en DAMP-gruppe.

Ydermere dannede undersøgelsen fra 1982 basis for en screeningsmetode, der skulle gøre det muligt at kunne skelne mellem MBD- og ikke-MBD-børn. Metoden bestod af spørgsmål til forældrene, førskolelæreren og/eller af neurologiske »undersøgelsesmomenter« (15). Spørgsmålene var af en type (fx: omogen penn/kritfatning, omogna teckninger ), som gør det vanskeligt at skelne mellem variationer i normal udvikling og generelt forsinket udvikling. I det seneste arbejde fra Gillberg et al (16) blev der ud fra denne screeningsmetode udviklet en ny metode, der skulle gøre det muligt at skelne mellem børn med og uden DAMP. Resultatet viste, at i forhold til en kontrolgruppe scorede børn med formodet DAMP i Wechler's Intelligence Scale for Children (WISC) generelt lavere i alle deltester, og de fik en samlet score på 85,8 mod kontrolgruppens 98,8, dvs. screeningsmetoden er endt med primært at opfange børn, som er dårligere begavede frem for børn med specifikke opmærksomhedsproblemer. Så det oprindelige spinkle videnskabelige grundlag har ført til en screeningsmetode, der opfanger andre børn end de påtænkte.

Hertil kommer, at opmærksomhedsforstyrrelse (attention deficit) defineres som svære problemer i mindst et eller moderate problemer i mindst to ud af fire områder: opmærksomhedsspændvidde, aktivitetsniveau, årvågenhed og evnen til at sidde stille (10). Vurderingen foregår ved at gradere sværhedsgraden på en skala med tre grader: 0 = ingen dysfunktion, 1 = lette tegn på dysfunktion og 2 = udtalte tegn på dysfunktion, hvilket er et temmeligt spinkelt grundlag at stille diagnosen attention deficit på, foruden at det er ved en ikkevalideret metode.

Referenceprogram

For at sikre en så entydig, ensartet og specifik fremgangsmåde ved diagnose, udredning og behandling som muligt har den danske DAMP-forening i samarbejde med sit fagråd udarbejdet et referenceprogram for børn med DAMP (17).

Diagnose

Diagnostiske kriterier (17) fremgår af Fig. 2.

Diskussion

De diagnostiske kriterier bygger på validerede og reliable psykologiske undersøgelser, fx WISC (18), Dansk Evneprøve (DEP) (19) og NeuroPsykologisk undersøgelse (NEPSY) (20), som tillige er graderede og alders- og udviklingsrelaterede.

Det er de samme psykologiske undersøgelser, som herhjemme i alle andre sammenhænge anvendes i udredning af børn, som man mistænker for at have specifikke eller generelle udviklingsforstyrrelser. Kriterierne indebærer, at børnene som minimum skal være undersøgt af en børnepsykolog/børnepsykiater og have fået foretaget en motorisk udviklingsvurdering af enten en fysioterapeut, en ergoterapeut eller en læge.

Ud over at det må overvejes at tilføje under punkt G, at symptomerne heller ikke må være udslag af gennemgribende udviklingsforstyrrelse, giver disse diagnostiske kriterier en basis for regelrette videnskabelige undersøgelser af prævalens, ætiologi, indikation for og effekt af behandling samt prognose.

Referenceprogrammet er en opfølgning på Sundhedsstyrelsens notat om HF (21), som er en grundig gennemgang af børn med hyperkinetisk forstyrrelse. Notatet anbefaler dog anvendelse af WHO's diagnoseklassifikationssystem (ICD 10) på trods af de ovennævnte diagnostiske problemer. Notatet er udfærdiget før den seneste amerikanske og engelske anbefaling for diagnostisk udredning.

Sammenfatning

Der er en beskeden validitet for de diagnostiske kriterier for ADHD og HF. Der er behov for yderligere videnskabelige undersøgel ser og behov for enighed i den vestlige verden om terminologi og evidensbaserede diagnostiske kriterier og udredning. Fra AAP og engelsk side er der forslag om fælles retningslinjer. Disse indeholder blandt andet anvendelse af ratingskalaer, som i dag kun sjældent anvendes i Danmark.

Det virker således, som om vi befinder os på en skillevej, hvor der er angivet grundige retningslinjer for det videre videnskabelige arbejde med ADHD. Det kræver som anført, at vi herhjemme i højere grad vænner os til at anvende ratingskalaer. Alternativet er at arbejde videre med DAMP-diagnosen, og her synes det danske referenceprogram at danne det bedste grundlag for det videre videnskabelige arbejde.

Uanset de diagnostiske vanskeligheder giver de ovenstående diagnoser en indikation for, hvilke vanskeligheder barnet har, og hvordan disse vanskeligheder skal behandles. Herudover er det uændret vigtigt, at undersøgelsen af barnet ikke vurderes isoleret, men ses i sammenhæng med barnets andre funktioner og færdigheder og dets miljø.

Når der er mistanke om, at et barn har ADHD, HF eller DAMP, kan udredningen i første omgang foregå i kommunalt regi ved en psykolog i pædagogisk psykologisk rådgivning (PPR). Kun i det omfang denne udredning ikke giver en sikker forklaring på barnets problemer, kan der overvejes henvisning til en børne- eller børnepsykiatrisk afdeling. Sidstnævnte især hvis der er mistanke om komorbiditet, hvor differentialdiagnostik over for andre tilstande (fx angsttilstand og mani) er påkrævet.

For børn med ADHD, HF eller DAMP er den psykologiske/neuropsykologiske undersøgelse vigtigst for bl.a. at vurdere symptomernes sværhedsgrad, de eksekutive funktioner, komorbiditet og differentialdiagnoser.

Hvorfor er det så vigtigt at interessere sig for børn med ADHD, HF eller DAMP. Det er der flere grunde til, dels viser alle undersøgelser, trods de diagnostiske problemer, at børnene findes, og dels at de ubehandlet har en dårlig prognose, idet mange bliver dysfungerende i skolemæssig og social sammenhæng (22).

Prævalensen er angivet meget varierende pga. de i artiklen nævnte problemer og for ADHD's vedkommende tillige de skiftende diagnostiske kriterier. For børn med ADHD svinger prævalensen mellem 4% og 12% (5), og for børn med HF er den anslået til omkring 1% (9). I en stor dansk spørgeskemaundersøgelse om adfærdssymptomer fandt forældrene, at 6,8% af 6-10-årige drenge var rastløse og hyperaktive (23). Det kan ikke udledes af undersøgelsen, hvor mange af børnene der havde ADHD, HF eller DAMP. I en dansk skoleundersøgelse fandt man, at 10% af eleverne var mere eller mindre konstant forstyrrende, heraf var knap 2% konstant forstyrrende og knap 1% så forstyrrende, at læreren ønskede dem væk fra den almindelige undervisning (24).

Spørgsmålet om, hvad der er den centrale dysfunktion hos børn med ADHD, er under løbende udvikling og vurdering, initialt blev hyperaktivitet, siden uopmærksomhed anset for det vigtigste problem, mens de seneste vurderinger og undersøgelser tyder på, at det er mangelfulde eksekutive funktioner, især impulskontrol og selvregulering, som er den væsentligste årsag til børnenes problemer (25).

Niels Henrik Rasmussen, børneafdeling L, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup.

Antaget den 15. maj 2002.

Amtssygehuset i Gentofte, børneafdeling L.

1. Still GF. The goulstonian lectures on some abnormal physical conditions in children. Lancet 1902; 1: 1008-12, 1077-82, 1163-68.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Washington: American Psychiatric Association, 1994. Dansk oversættelse: Trillingsgaard A. Kun få vokser fra det. København: Dansk Psykologisk Forlag, 1995: 27-8.
3. Conners CK. Clinical use of rating scales in diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin North AM 1999; 46: 857-70.
4. National institute of health consensus development conference statement: diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: 182-93.
5. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2000; 105: 1158-68.
6. Hill P, Taylor E. An auditable protocol for treating, attention deficit/hyperactivity disorder. Arch Dis Child 2001; 84: 404-9.
7. The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders: clinical and diagnostic description, 1992. Genève: WHO, 1993.
8. Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E, Sonuga-Barke EJS, Jensen PS, Cantwell DP. Attention-deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder. Lancet 1998; 351: 429-33.
9. Taylor E, Sergeant J, Doepfner M, Gunning B, Overmeyer S, Mobius H-J et al. Clinical guidelines for hyperkinetic disorder. Eur Child Adolescent Psychiatry 1998; 7: 184-200.
10. Gillberg C. Clinical child neuropsychiatry. Cambridge: Cambridge University Press, 1995: 147. Dansk oversættelse: Trillingsgaard A. Kun få vokser fra det. København: Dansk Psykologisk Forlag, 1995: 35.
11. Gillberg C. Attention deficit disorder: diagnosis, prevalence, management and outcome. Pediatrician 1986; 13: 108-18.
12. Gillberg C, Rasmussen P, Carlstrøm G, Svenson B, Waldenstrøm E. Perceptual, motor and attentional deficits in six-year-old children. J Child Psychol Psychiatry 1982; 23: 131-44.
13. Gillberg IC, Gillberg C. Children with deficits in attention, motor control and perception (DAMP): need for specialist treatment. Acta Paediatr Scand 1988; 77: 450-1.
14. Gillberg C. Perceptual, motor and attentional deficits in Swedish primary school children. J Child Psychol Psychiat 1983; 24: 377-403.
15. Gillberg C, Rasmussen P. MBD hos sex- och sjuåringar kan spåras med enkla diagnoshjälpmedel. Läkartidningen 1982; 79: 4413-4, 4419.
16. Landgren M, Kjellman B, Gillberg C. Deficits in attention, motor control and perception (DAMP): a simplified school entry examination. Acta Pediatr Scand 2000; 89: 302-9.
17. DAMP information 10. Referenceprogram vedrørende DAMP hos børn. Odense: Kompetenceprojektet, DAMP-foreningen, 2000.
18. Kaufman AS. Intelligence testning with WISC-III. New York: Wiley and Sons, 1994.
19. Poulsen A, Allerup P, Ankerdal H, Hansen CR, Nielsen MF, Olsen J et al. Dansk Evneprøve DEP vejledning. København: Dansk Psykologisk Forlag, 1996.
20. Freltofte S. Kvalitativ NEPSY-manual. København: Dansk Psykologisk Forlag, 1996.
21. Notat vedrørende hyperkinetisk forstyrrelse, herunder en sundhedsfaglig belysning af MBD/DAMP-begrebet. København: Sundhedsstyrelsen, 1998.
22. Hechtman L. Predictors of long-term outcome in children with at