Diagnostik af patienter med formodet stabil angina pectoris - myokardiescintigrafi/ koronararteriografi

Placeringen af myokardiescintigrafi (MPI) i udredningen af patienter med formodet stabil angina pectoris har gennem en årrække været emne for diskussion blandt kardiologer og nuklearmedicinere, nationalt som internationalt (1). På Odense Universitetshospital er problematikken søgt belyst ved etablering af det såkaldte MILES-projekt (Myocardial Ischaemia: Logistic Evaluation Study), der gennemføres som et samarbejde mellem i første række kardiologisk afdeling B og nuklearmedicinsk afdeling, og de første resultater forventes publiceret i løbet af et halvt års tid. Undersøgelsen fokuserer på, i hvilket omfang tidlig MPI vil kunne anvendes som gate-keeper til koronararteriografi (KAG) og evt. til revaskulariserende behandling (2).

Shaw et al (3) har i et prospektivt multicenterstudium beregnet de samlede diagnostiske og terapeutiske omkostninger i tre år hos 5.423 patienter udredt primært med KAG (aggressiv strategi) sammenlignet med omkostningerne hos 5.826 patienter udredt primært med MPI og sekundært evt. tillige med KAG (konservativ strategi). Aggressiv strategi indebar KAG hos samtlige patienter, mens kun 34% af patienterne i gruppen, hvor konservativ strategi blev anvendt, fik foretaget KAG, og hos disse var indikationen for KAG-undersøgelsen i 9/10 af tilfældene resultatet af MPI-undersøgelsen, mens det i 1/10 af tilfældene var en klinisk vurdering, der lå til grund for den supplerende KAG.

I gruppen med aggressiv terapi var 43% uden signifikant koronarkarsygdom, mens det samme var tilfældet hos 33% af de 1.981 patienter, som i gruppen med konservativ strategi gennemgik KAG. Primær MPI som led i den konservative strategi førte næsten til en halvering af antallet af revaskulariseringer. Ved followup efter tre år var det kliniske resultat ens i de to grupper, men de diagnostiske omkostninger var mere end dobbelt så høje, og de samlede (diagnostiske og terapeutiske) 3-års-omkostninger var ca. 50% højere ved anvendelse af aggressiv strategi sammenlignet med konservativ strategi (2). Tilsvarende forhold er siden vist separat for materialets kvinder, der i øvrigt adskilte sig ved en mere sjælden forekomst af signifikant koronararteriesygdom (4).

Kommentarer

Det er velkendt, at der er en sammenhæng mellem antallet af syge koronararterier og prognosen, ligesom det er dokumenteret, at kendskabet til MPI-undersøgelsens resultat er en så betydningsfuld prognostisk information, at andre metoder inklusive KAG ikke giver yderligere prognostisk information (3). De fysiologisk variable, som vurderes ved MPI (iskæmiens type, størrelse og udbredning) er selvstændige diagnostiske markører, som ikke registreres ved en KAG-undersøgelse. En normal MPI indebærer således en ekstremt god prognose, også hos patienter, hos hvem der foreligger abnorm KAG (1, 5).

I hvilket omfang patienternes symptomer (formodet stabil angina pectoris) kan afhjælpes ved revaskulariserende behandling hos patienter med abnorm KAG, men normal MPI, er ikke afklaret gennem større, sammenlignelige og longitudinelle undersøgelser. Projekt MILES søger at belyse denne problematik både ud fra en klinisk/prognostisk og en sundhedsøkonomisk synsvinkel.

Den nyere litteratur vedrørende MPI-undersøgelsens placering i diagnostik og behandling af patienter med iskæmisk hjertesygdom styrker behovet for vurdering af gevinsten ved MPI, idet strategisk anvendelse tilsyneladende ikke alene er omkostningseffektiv hos de patienter, som for øjeblikket står på venteliste til KAG på grund af kronisk iskæmisk hjertesygdom, men muligvis tillige kan bevirke allokering af ressourcer til invasiv diagnostik og behandling af det stigende antal patienter, som lider af iskæmisk hjertesygdom med ledsagende kongestiv hjertesvigt samt en mere målrettet udnyttelse hos patienter med akut koronarsyndrom.

Antaget 4. december 2001.

Odense Universitetshospital, nuklearmedicinsk afdeling og kardiologisk afdeling B.

Litteratur