Diagnostik og behandling af pruritus ani

Pruritus ani defineres som en intens kløende fornemmelse omkring endetarmsåbningen [1]. Tilstanden er stærkt generende, men den ømtålige lokalisation gør, at mange patienter alligevel er tilbageholdende med at opsøge læge, hvilket forsinker og besværliggør korrekt diagnostik og behandling. Omvendt er mange tilfælde utvivlsomt selvlimiterende. Pruritus ani forekommer hos op mod 5% af befolkningen, ca. fire gange hyppigere hos mænd end hos kvinder [2]. Der er beskrevet talrige årsager til pruritus ani. Disse relaterer sig primært til anorektale lidelser såsom analfissurer, hæmorider og fistler samt til dermatologiske lidelser i form af infektioner og eksem, mens den resterende andel hovedsageligt kan tilskrives funktionelle tilstande med relation til overdreven analhygiejne [2]. Enkelte tilfælde af pruritus ani skyldes maligne lidelser i den perianale hud og i analkanalen. Formålet med dette arbejde er at præsentere en vejledning i diagnostik og behandling af pruritus ani.

Årsager til pruritus ani

Pruritus ani inddeles i en primær form, der ofte kan tilskrives funktionelle/irritative eller psykologiske årsager, samt i en sekundær form, der relaterer sig til lokal eller systemisk sygdom (Tabel 1 ). Der er stor variation i opgørelser over den relative fordeling af de enkelte årsager til pruritus ani, men gennemgående rapporteres det, at ca. 75% af alle tilfælde har en sikker underliggende patologi [2-7]. Af disse dominerer anorektale lidelser samt infektiøse og ikkeinfektiøse dermatoser. Hos de resterende 25% vil man selv efter grundig udredning ikke kunne påvise nogen sikker årsag, og disse må derfor klassificeres som idiopatiske, dog med en sandsynlig bagvedliggende funktionel eller irritativ ætiologi.

Den primære form af pruritus ani er hos mange patienter betinget af overdreven analhygiejne med deraf følgende nedbrudt hudbarriere. Andre patienter formår kun mangelfuld aftørring og afvaskning af huden efter toiletbesøg, hvilket indebærer lokal hud-irritation og kløe. Visse patienter vil endvidere have uerkendt sivning af fæces, muligvis betinget af trykændringer i analkanalen. Og endelig har visse patienter hypersekretion fra perianale svedkirtler, der undertiden er betinget af tætsiddende tøj, hvilket ligeledes er lokalirriterende og medfører fugt og kløe. Reflektorisk kradsning af huden bevirker forøget kløe samt traume af huden, som derved bliver mere påvirkelig over for infektioner og irritanter i eksempelvis sæber, cremer, servietter og toiletpapir. Denne umiddelbare forværring af tilstanden vil hos visse patienter medføre overdrevne hygiejniske foranstaltninger i form af kraftig aftørring, yderligere kradsning, samt anvendelse af diverse lokalirriterende cremer, parfumer, rensemidler og dulmende stoffer, hvilket starter en ond cirkel. Hvis huden ikke får ro til at hele, udvikles, grundet den repetitive kradsning, med tiden kronisk eksematisering af huden - lichen simplex chronicus (neurodermatitis). Tilstanden er beskrevet hos ca. 8% af patienterne med pruritus ani, og hos 25% af disse patienter vil lichen simplex chronicus ligeledes være til stede andre steder på kroppen [8]. Hos nogle patienter vil vedvarende irritation af den perianale hud give anledning til infektion med eksempelvis Staphylococcus aureus og hæmolytiske streptokokker samt medføre allergisk kontakteksem på baggrund af allergener i de anvendte rensemidler og cremer.

Den sekundære form af pruritus ani er overvejende relateret til anorektale lidelser samt til infek-tiøse og ikkeinfektiøse hudsygdomme. Af de ano-rektale lidelser indebærer analfissurer, fistler og hæmorider en betydelig risiko for kløe, ligesom analcancer kan vise sig ved kløe som forudgående symptom. Patienter med langvarig diarre eller obstipation har også højere risiko for pruritus ani. Talrige infek-tiøse og seksuelt overførbare sygdomme kan give -anledning til kløe. Disse indbefatter bl.a. herpes simplex, erytrasma, candidiasis, condylomata accumi-nata og børneorm. Øvrige ikkeinfektiøse hudlidelser med ano(genital) kløe som symptom er fortrinsvis eksemer. Allergisk kontakteksem er årsag til 8-69% af alle tilfælde af pruritus ani [7, 9-13]. De hyppigste klinisk relevante allergier hos denne patientgruppe er neomycin (ses hos 2-40% af patienterne [7, 10, 12, 13] og forekommer bl.a. i visse topikale steroidpræparater, der indeholder antiinfektiva samt i visse hæmoridecremer og suppositorier); lokalanalgetika af caintypen (ses hos 3-50% af patienterne [7, 8, 12, 13] og forekommer bl.a. i visse hæmoridecremer); glukokortikoider (ses hos 3-33% af patienterne [12, 13]); parfume (ses hos 5-29% af patienterne [7, 12, 13] og forekommer bl.a. i toiletpapir, vådservietter, kosmetik og cremer); lanolin (ses hos 2-5% af patienterne [7, 10, 13] og forekommer bl.a. i sæbe, cremer og salver); Perubalsam - Myroxylon Pereirae (ses hos 9-11% af patienterne [7, 13] og forekommer bl.a. i kosmetik, sæbe, cremer og hæmoridemidler; samt øvrige allergener, der er indeholdt i patienternes egne produkter. Visse systemiske sygdomme kan ligeledes give anledning til pruritus ani, men vil i mange tilfælde tillige indebære universel hudkløe. Nogle fødevarer er mistænkt for at kunne give pruritus ani, eksempelvis tomater (histaminfrigørende), chili og andre stærke krydderier (lokalirriterende) og koffeinholdige drikke såsom cola og kaffe (nedsætter hviletrykket i analkanalen) [14]. Endelig kan graviditet medføre pruritus ani, ligesom flere lægemidler er mistænkt for at kunne fremkalde symptomet [2].

Udredning af patienter med pruritus ani

Udredning af patienter med pruritus ani retter sig mod opsporing af underliggende behandlelig patologi (Tabel 2 ).

Ved anamneseoptagelsen lægges vægt på symptomernes karakter, varighed, hyppighed, intensitet, tidspunkt på døgnet, adfærdsmønster i forhold til analhygiejne, provokerende faktorer, afføringsmønster, ledsagende smerter (især ved malignitetsmistanke), blødning, perianale hudforandringer, tidligere samt nuværende hudsygdomme og anorektale lidelser (hæmorider, fissurer, fistler), systemiske sygdomme, infektioner og medicinforbrug.

Objektivt foretages en inspektion af anogenitalregionen med registrering af eventuelle hudforandringer, fistelåbninger, hæmorider eller analfissurer under hensyntagen til, at visse generaliserede hudsygdomme kan ytre sig atypisk i analregionen (eksempelvis invers psoriasis). Der foretages rektaleksploration og suppleres med ano/rektoskopi, hvis dette findes indiceret. Endelig foretages inspektion af den øvrige hud mhp. diagnostik af generaliseret hudsygdom.

Paraklinisk kan der udføres podning mhp. tilstedeværelse af patogene svampe e ller bakterier. Endvidere kan det være indiceret at foretage tapeprøve mhp. afklaring af børneorm, fæcesprøve, stansebiopsi, epikutantest samt blodprøver.

Ved usikkerhed om diagnosen, ved lidelser der ikke lader sig behandle i almen praksis eller ved vanskeligt traktable og/eller langvarige symptomer bør patienten henvises til dermatolog, med mindre årsagen er oplagt proktologisk (fistler, persisterende analfissurer, svære hæmorider eller mistanke om neoplasi), i hvilket tilfælde patienten bør henvises primært til mave-tarm-kirurg [9]. Før diagnosen idiopatisk (kronisk) pruritus ani kan stilles, bør patienten være vurderet af enten dermatolog og/eller mave-tarm-kirurg især for at udelukke tilgrundliggende malign eller anden alvorlig lidelse, ligesom der bør foretages epikutantest, da kontakteksem er så hyppig, og afklaring af dette ofte kan helbrede patienten ved at undgå de pågældende stoffer.

Behandling af pruritus ani

Hvis symptomerne skyldes en tilgrundliggende lidelse, indrettes behandlingen efter denne. Ved primær priritus ani følger behandlingen dels en række generelle anvisninger, dels en række specifikke behandlinger.

Generelt instrueres patienten i at holde perianalområdet rent og tørt ved atraumatisk aftørring af huden efter toiletbesøg. Ideelt foretages skånsom aftørring med fugtet bomuldsvat og skylning med håndbruser efterfulgt af dupning med blødt håndklæde. Patienten indskærpes ikke at anvende sæber, parfumer eller rensemidler, men instrueres i brug af neutral fugtighedscreme. Patienten opfordres til at modstå fristelsen til at kradse sig, og hvis symptomerne forekommer om natten med kradsning i søvne, kan der anvendes bomuldshandsker. Undertøj skiftes dagligt og bør være løstsiddende og af bomuld for at minimere irritation, svedproduktion og okklusion.

Specifik (medicinsk) behandling af primær pruritus ani indledes med et middelstærkt til stærkt virkende glukokortikoid til påsmøring i to uger med følgende nedtrapning over lavere dosisinterval eller lavere potens i yderligere to uger, evt. til vedligeholdelsesbehandling to gange ugentligt. Ved langvarig anvendelse af steroidholdige cremer er der øget risiko for steroidatrofi, hvilket kan forværre tilstanden be-tydeligt. Opblussen af tilstanden efter ordination af steroidcreme bør give mistanke om allergisk kontakteksem. Dette gælder især for steroidcremer, der indeholder antiinfektiva. Behandlingen kan suppleres med et mildt tjæreholdigt hudplejemiddel såsom -eksempelvis Inotyolsalve eller zinkpasta 10%. Ved mangelfuld effekt eller uacceptable bivirkninger af steroidcreme kan man forsøge med topikale calcineurinhæmmere. Indtagelse af systemisk antihistamin kan forsøges mhp. kløestillende effekt.

Håndtering af svær, behandlingsrefraktær pruritus ani er en specialistopgave. Påsmøring af creme indeholdende capsaicin (chili) har vist gavnlig effekt på intraktabel pruritus ani i et randomiseret forsøg [15]. Effekten kan formentlig tilskrives en inhibitorisk effekt på sensoriske nervefibre af C-typen. Bivirkninger i form af brænden og svie under behandlingen begrænser dog denne cremes anvendelighed, og den anvendes derfor stort set ikke i den kliniske hverdag. Intradermal injektion (tatovering af anus) med metylenblåt har ligeledes vist lovende behandlingsresultater ved svær behandlingsrefraktær pruritus ani [16], men er ikke en anvendt behandling herhjemme. Anvendelse af creme, der indeholder doxepin 5% (antidepressivum) har vist at have en kløestillende virkning formentlig grundet en antihistaminerg effekt, men stoffet er ikke undersøgt systematisk på patienter med pruritus ani [17]. Endelig vil man, i de tilfælde hvor symptomerne formodes at skyldes en tilgrundliggende psykiatrisk lidelse, kunne forsøge behandling med perorale antidepressiva eller selektive serotoningenoptagelseshæmmere.

Simon Francis Thomsen, Kirurgisk Gastroenterologisk

Afdeling, Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV.

E-mail: sft@city.dk

Antaget: 9. juli 2009

Interessekonflikter: Ingen