Dual-energy computertomografi til diagnostik af akut tarmiskæmi

Akut tarmiskæmi er en livstruende tilstand med en mortalitetsrate på 59-93%. Akut kirurgisk intervention er det primære behandlingsvalg, og hurtig diagnostik og intervention har stor betydning for overlevelsen [1].

CT med intravenøs (i.v.) kontrast er billeddiagnostisk førstevalg ved udredning af patienter med akutte mavesmerter. En nyere CT-teknik, dual-energy CT (DECT), adskiller sig fra konventionel CT ved, at man undersøger samme anatomiske område med to forskellige energier. Dette kan opnås på tre måder: 1) dual-source med to forskellige røntgenrør, 2) dual-layer detector med forskellige lag i detektoren og 3) fast kV-switching med ét røntgenrør, der skifter hurtigt mellem to energier. Sidstnævnte er benyttet i denne sygehistorie. Ved at kombinere datasæt med forskellige energier kan f.eks. jods og calciums fotoelektriske effekt udnyttes, og forskelle i absorptionskoefficienten kan bruges til skelnen af forskellige materialer såsom jodkontrast og knogle fra blødt væv.

I løbet af de senere år har DECT vist sig som en lovende billedmodalitet [2], og den er benyttet til akut abdominal billeddiagnostisk udredning [3] inklusive iskæmi og blødning, idet man med DECT er i stand til selektivt at identificere og kvantificere jodkontrast for derved at vurdere kontrastoptagelse og eventuel ekstravasation i et organ. I modsætning til konventionel CT kan ekstravasation vurderes, uden at man har en tomskanning, da DECT kan supprimere jodkontrast i en virtuel tomskanning kaldet virtual non-contrast. Med denne sygehistorie ønsker vi at øge kendskabet til brug af DECT inden for akut abdominal billeddiagnostik og særligt til visualisering af tarmiskæmi.

SYGEHISTORIE

En 43-årig mand med flere autoimmune sygdomme fik foretaget laparoskopisk kolektomi og tyndtarmsresektion pga. behandlingsrefraktær mb. Crohn. Ved relaparoskopi den efterfølgende dag sås der vitale tarme, men en endoskopi af ileum gav mistanke om begyndende iskæmi. Der blev foretaget CT-angiografi, som viste frisk trombe i a. mesenterica superior (SMA) og truncus coeliacus. Patienten fik foretaget interventionsradiologisk rekanalisering af SMA og havde i efterforløbet et komplekst intensiv- og operationsforløb. Efter 13 dage fik han på mistanke om gastrointestinal blødning foretaget gastroskopi uden fund af en blødningskilde. Pga. transfusionsbehov og blødning fra en nasogastrisk sonde blev der foretaget DECT.

Skanningen viste pågående arteriel blødning fra jejunum. Derudover var ventrikel, duodenum og jejunum inklusive anastomosen udtamponeret med koagler. Man overvejede initialt angiografisk embolisering af blødningen, alternativt gastroskopi. Ved efterfølgende vurdering af DECT så man dog, at anastomosen ved jejunum og tilgrænsende tyndtarm var dilateret med større områder i væggen uden kontrastopladning foreneligt med iskæmi, hvorfor der blev udført eksplorativ laparotomi. De iskæmiske forandringer blev initialt ikke erkendt på de konventionelle CT-billeder pga. koagel i lumen (Figur 1).

Ved operationen fandt man anastomoselækage. Anastomosen var udtamponeret med koagel, iskæmiskudseende og med multiple serosalæsioner. Der var pågående arteriel blødning ved en suturlinje intraluminalt (Figur 2). Desuden fandt man koagler og diffus siveblødning i ventrikel og duodenum. De øvrige tyndtarme var vitale.

Patientens tilstand blev stabiliseret, men han fik transfusionsbehov pga. diffus siveblødning fra flere foci. Efter 36 dage gik han ad mortem pga. blødningskomplikationer.

DISKUSSION

Sygehistorien illustrerer brug af DECT til påvisning af pågående gastrointestinal blødning og tarmsegmenter med tegn på akut iskæmi, hvilket kan være svært at erkende på konventionel CT (Figur 1). Med CT med i.v.-kontrast kan man påvise gastrointestinal blødning, men det kræver sammenligning med en tomskanning. CT har en sensitivitet på 93,3% og en specificitet på 95,9% ved diagnosticering af akut tarmiskæmi [4], hvor de billeddiagnostiske fund kan være både uspecifikke og specifikke alt efter den bagvedliggende årsag. Fortykket tarmvæg er et uspecifikt, men hyppigt fund ved CT [5]. Nedsat eller manglende kontrastopladning i tarmvæggen er det mest pålidelige specifikke fund for akut tarmiskæmi [5], men det er ofte svært at identificere med en rapporteret sensitivitet på 63,2% [3].

DECT kan øge synligheden af kontrastopladning i tarmvæggen, og et dyrestudie har indikeret, at DECT øger den diagnostiske sikkerhed i den tidlige fase af akut tyndtarmsiskæmi [1]. DECT er en lovende billeddiagnostisk teknologi til vurdering af akut tarmiskæmi, hvilket denne sygehistorie illustrerer.

KORRESPONDANCE: Mikkel Lund Würtz. E-mail: mlwurtz@gmail.com
ANTAGET: 3. november 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 8. december 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk