Duodenal invagination som årsag til ventrikelretention

Et sygdomsforløb med længerevarende og tiltagende symptomer på ventrikelretention, epigastriske smerter og vægttab præsenteres. Computertomografi var værdifuld for diagnosen, idet fundene var forenelige med gastroduodenal invagination forårsaget af et duodenalt tarmvægslipom. Diagnosen blev bekræftet peroperativt, hvor invaginationen blev ophævet, der foretoges duodenotomi og lipomet blev ekstirperet via mucosaincision. En histopatologisk undersøgelse viste submukøst lipom. Det postoperative forløb var ukompliceret. Symptomatologi, diagnostik og behandling ved gastroduodenal invagination diskuteres.

Ventrikelretention er en ukarakteristisk tilstand, som ses ved mange sygdomme. Vi har set et tilfælde, hvor ventrikelretention skyldtes gastroduodenal invagination, som er den sjældneste form for invagination i mave-tarm-kanalen [1]. Årsagen var et submukøst lipom pylorusnært i duodenum. Der er rapporteret om fem tidligere tilfælde af gastroduodenal invagination sekundært til duodenalt lipom i den engelsksprogede litteratur [1, 2], og dette er det første i Skandinavien. Symptomatologien, diagnostikken og behandlingen vil blive omtalt under diskussionen.

Sygehistorie

En tidligere rask, 60-årig mand med body mass index på 36 blev henvist efter fem måneders varende tiltagende symptomer på ventrikelretention i form af pyrosis, kvalme og opkastninger samt mavesmerter og et vægttab på 13 kg. Patienten havde haft en episode med blødning per rectum og anæmi (hæmoglobin: 5,2 mmol/l). Ved gastroskopi fandt man ventriklen svært forstørret, og der påvistes et ulcus i en svært deformeret bulbus duodeni uden blødning. Ulcus blev skleroseret og der blev iværksat Helicobacter pylori-eradikationsbehandling. Ved en kontrolgastroskopi fire uger senere fandt man udtalt ventrikelretention og et stenoseret parti i duodenums andet stykke, som ikke var passabelt for skopet. Kontrastpassage af ventrikel og duodenum viste, at duodenum var klemt af en rundagtig udfyldning. Ved computertomografi (CT) af abdomen sås et okkluderende, hypodenst vævsområde i 2.-3. stykke af duodenum, som var fri af pancreas (Figur 1). Det blev primært tolket som invagination som følge af et stort tarmvægslipom.

Ved eksplorativ laparotomi fandt man efter at have frilagt hele duodenum en tumor, der udgik lige efter pylorusringen, men at invaginationen havde ført til, at tumoren var teleskoperet ned i tredje stykke af duodenum. Man ophævede invaginationen og foretog duodenotomi. Efter incision i mucosa fremkom et ca. 7 cm stort lipom med bredbaset stilk, som blev eksstirperet. Duodenotomien lukkedes som ved en pyloroplastik, således at den længdegående incision lukkedes på tværs. Der var i øvrigt normale forhold intraabdominalt. En patologisk undersøgelse bekræftede, at der var tale om et submukøst lipom. Det postoperative forløb var ukompliceret. Patienten kunne problemfrit indtage flydende kost på anden postoperative dag og fuldkost på femtedagen.

Diskussion

Gastroduodenal invagination er sjælden. Dette skyldes duodenums fiksation til bagerste bugvæg i modsætning til dele af colon og tyndtarmen, hvor hyppigheden af invagination er langt større [2, 3]. At der alligevel kan forekomme invagination skyldes, at pars superior duodeni ligesom ventriklen er beliggende intraperitonealt og er mobil.

Symptomatologien for gastroduodenal invagination er ukarakteristisk og omfatter regurgitation, pyrosis, kvalme, opkastninger, smerter i epigastriet, vægttab, anæmi og i svære tilfælde også akut blødning fra den øvre del af mave-tarm-kanalen. Typisk har symptomerne stået på i flere måneder, før den korrekte diagnose stilles, men mere kortvarige forløb ses også [1, 4]. I den her refererede sygehistorie var hovedsymptomet opkastning, og årsagen var en gastroduodenal invagination som følge af et duodenalt lipom. I sektionsmaterialer er frekvensen af duodenale lipomer fundet at være så høj som 8% [5]. Symptomgivende duodenale lipomer er dog sjældne og kun sikkert relateret til en tumorstørrelse over 4 cm [5].

Andre årsager til duodenal invagination kan være et adenom, papillom, karcinom og hamartom [2], mens andre årsager til obstruktion kan være neoplasmer i ventriklen og duodenum, ulcus ventriculi et duodeni, pylorusstenose, bezoar og neoplasmer i pancreas.

I udredningen af den gastroduodenale invagination indgår typisk endoskopi, røntgenkontrastundersøgelse, ultralydskanning og CT [2, 5]. Det er beskrevet, at en tidlig CT af abdomen med fund af target sign (målskivekonfiguration), som er karakteristisk for invagination, er den bedste diagnostiske metode [3]. I dette tilfælde fandt man ved CT, at invagination var den mest sandsynlige diagnose. Andre mulige tolkninger var pancreas annulare eller torkveret tarm. I de fleste rapporterede tilfælde, og som i dette, blev diagnosen først stillet endeligt ved den eksplorative laparotomi, men CT- af abdomen har vist sig at være særdeles værdifuld i diagnostikken [2, 3, 5].

Behandlingen af duodenal invagination er simpel kirurgi og består af ophævelse af invaginationen og fjernelse af årsagen som her ved resektion af lipomet. Det postoperative forløb er som regel ukompliceret og med hurtig rekonvalescens [1, 3-5].

Mahdi Alamili, Nykær 54, 14. th., DK-2605 Brøndby. E-mail: mahdi@stud.ku.dk

Antaget: 26. marts 2007

Interessekonflikter: Ingen

1. Yalamarthi S, Smith RC. Adult intussusception: case reports and review of literature. Postgrad Med J 2005; 81:174-7.
2. McGrath FP, Moote DJ, Langer JC et al. Duodenojejunal intussusception secondary to a duodenal lipoma presenting in a young boy. Pediatric Radiology 1991;21:590-1.
3. Vinces FY, Ciacci J, Sperling DC et al. Gastroduodenal intussusception secondary to a gastric lipoma. Can J G astroenterol 2005;19:107-8.
4. Weiss A, Mollura JL, Profy A et al. Two cases of complicated intestinal lipoma. Am J Gastroenterol 1979;72:83-8.
5. Jennings BS, Doerr RJ. Duodenal lipoma causing intussusception. Surg 1989; 105:560-3.