Effekt af opløselige kostfibre på den glykæmiske regulering og lipidstatus ved type 2-diabetes

Introduktion: God glykæmisk regulering af type 2-diabetikere er vist at nedsætte risikoen for diabetiske senkomplikationer. Trods polyfarmaci med antidiabetika er tilfredsstillende glykæmisk regulering over år dog svær at opretholde. Opløselige kostfibre er vist at påvirke postprandiale blod (B)-glukose- og plasma (P)-insulinværdier samt at have en effekt på appetit og vægt. Formålet med dette studie var at undersøge effekten af otte ugers behandling med kostfiberproduktet Minolest på den glykæmiske regulering og lipidstatus hos type 2-diabetikere.

Materiale og metoder: Femogtyve tilfældigt udvalgte patienter med type 2-diabetes og glykosyleret hæmoglobin A1c (Hb A1c ) > 0,075 fra tre endokrinologiske ambulatorier blev randomiseret til otte ugers behandling med enten 16,5 g Minolest eller et placebopræparat pr. dag. Testproduktet blev udleveret ved behandlingsstart og efter fire uger. Faste B-glukose, Hb A1c , high density lipoproteins (HDL)- og low density lipoproteins (LDL)-kolesterol samt vægt og blodtryk blev målt ved start, efter fire og otte ugers behandling samt to uger efter behandlingsstop.

Resultater: Der kunne ikke påvises nogen signifikant påvirkning af faste-B-glukose, Hb A1c , totalkolesterol, HDL- og LDL-kolesterol samt triglycerider eller vægt og blodtryk efter otte ugers behandling med Minolest.

Diskussion: Yderligere studier må afklare, om indtagelse af opløselige kostfibre hos type 2-diabetikere kan bidrage til en bedret glykæmisk regulering.

Optimal glykæmisk regulering af type 2-diabetes mellitus nedsætter signifikant risikoen for at få mikrovaskulære sendiabetiske komplikationer [1]. For hver procent reduktion i glykosyleret hæmoglobin A1c (HbA1c ) opnås en risikoreduktion på 30-40% for mikrovaskulære komplikationer [2]. Trods intensiv farmakologisk terapi stiger HbA1c over tid, hvilket medfører et tiltagende behov for antidiabetisk behandling [3]. Effekten på den glykæmiske regulering ved høj indtagelse af kostfibre er omdiskuteret. I en række studier har man vist, at opløselige kostfibre, enten i form af fødevarer med et højt naturligt indhold eller i form af opkoncentrerede fibre som kosttilskud, kan nedsætte postprandialt blod(B)-glukose- og plasmainsulinværdier [4-8]. En effekt på HbA1c ved indtagelse i 6-8 uger er der, dog med en enkelt undtagelse [9], ikke fundet dokumentation for [10-12]. Derimod er det vist, at høj indtagelse af opløselige kostfibre har en, om end beskeden, kolesterolsænkende effekt [13-16]. Det er desuden beskrevet, at kostfibre øger mæthedsfornemmelsen og nedsætter kalorieindtaget [17, 18]. En intensiv glykæmisk regulering med antidiabetika (sulfonylurinstoffer og insulin) medfører i reglen en ikke ubetydelig vægtøgning [1], hvorfor en eventuel vægtreducerende effekt af anden behandling er ønskværdig.

Formålet med dette studie var at undersøge effekten af otte ugers indtagelse af det opløselige kostfiberprodukt Minolest på den glykæmiske regulering, vægt og lipidstatus hos type 2-diabetikere.

Materiale og metoder

I alt 118 tilfældigt udvalgte type 2-diabetespatienter kontrolleret på de endokrinologiske ambulatorier på Bispebjerg Hospital, Frederiksberg Hospital og Rigshospitalet blev per brev opfordret til at deltage i undersøgelsen. Af disse blev 47 screenet med henblik på deltagelse. Heraf indgik 25 diæt- eller diæt- og tabletbehandlede patienter med et HbA1c -niveau på over 7,5% i undersøgelsen. I forholdet 1:1 blev patienterne efter to uger uden behandling randomiseret til otte ugers supplerende behandling med Minolest eller placebo i et dobbeltblindet design.

To patienter fra behandlingsgruppen ønskede efter kort tids behandling at udgå pga. gastrointestinale gener, og yderligere to patienter fra behandlingsgruppen udeblev af ukendte årsager og reagerede ikke på fornyet henvendelse. Disse fire patienter blev ekskluderet pga. manglende data. I alt fuldførte 21 patienter undersøgelsen; ni i behandlingsgruppen og 12 i placebogruppen (Tabel 1 ).

Minolest er et fiberprodukt, der indeholder de opløselige fibre loppefrøskaller eller ispaghula husk (62%) og guar gum (16%).

Testproduktet var tilsat smagstilsætning og farve og blev leveret i doseringsbreve, der indeholdt 5,5 g fiberprodukt. Placebopræparatet indeholdt en lignende mængde uopløselige cellulosefibre tilsat samme smagstilsætning og farve, leveret i lignende doseringsbreve. Fortløbende nummererede doseringsbreve indeholdende Minolest eller placebo i forholdet 1:1 blev leveret af producenten, idet denne opbevarede blindingskoden, indtil undersøgelsen var afsluttet, og alle analyser var afsluttet. Patienterne blev instrueret i at indtage indholdet af et brev udrørt i 150 ml vand tre gange dagligt en halv time inden hovedmåltiderne.

Patienterne blev undersøgt ved randomiseringen, efter fire ugers og efter otte ugers behandling samt to uger efter behandlingsophør.

Ved samtlige besøg fik patienterne taget blodprøver, blev vejet og fik målt blodtryk. Der blev målt fastende glukose på fuldblod, HbA1c , serum-calcium, triglycerid, total kolesterol og high density lipoproteins (HDL)-kolesterol, mens low density lipoproteins (LDL)-kolesterol blev beregnet. Ved den initiale blodprøvetagning blev der desuden målt thyreoideastimulerende hormon (TSH), albumin, hæmoglobin, alanin-aminotransferase, basisk fosfatase og kreatinin. Gastrointestinale gener blev registreret ved et åbent interview ved tredje, fjerde og femte besøg. Komplians blev opgjort ved optælling af returneret testprodukt.

Biokemiske analyser

B-glukose blev bestemt fotometrisk med et kit fra Boehringer Mannheim, referenceinterval: 4,3-6,0 mM. HbA1c blev bestemt turbidimetrisk (Tina-quant a A1c II, Boehringer Mannheim), referenceinterval: 4,2-6,3%. Total kolesterol og HDL- kolesterol blev analyseret bikromatisk (Boehringer Mannheim) og triglycerider ligeledes (referenceinterval: 0,5-2,2 mM). Afhængigt af alder er den nedre referencegrænse for totalkolesterol mellem 3,1 mM og 4,3 mM og den øvre mellem 6,2 mM og 7,8 mM. LDL blev beregnet efter formlen {LDL = totalkolesterol - HDL - triglycerid/2,21}. Serum-Ca blev bestemt kromatografisk (Boehringer Mannheim).

Etiske aspekter

Kostfibre har ingen kendte alvorlige bivirkninger, men giver dog ofte anledning til lettere gastrointestinale gener [19].

Der blev indhentet skriftligt samtykke fra alle patienter, og patientinformationen opfyldte Helsinki-deklarationen. Undersøgelsen er godkendt af Den Videnskabsetiske Komité for Københavns og Frederiksbergs Kommuner.

Statistik

Med henblik på at kunne vise en ændring på 0,75 i HbA1c og standarddeviation (SD) på 0,5 efter otte ugers intervention med kostfibre og en styrke på 90 beregnes n til 20. Til sammenligning af den aktivt behandlede gruppe over for den placebobehandlede gruppe og i forhold til tiden er benyttet two factor analysis of variance (Kruskal-Wallis), som post hoc er analyseret med Mann-Whitneys U-test. Til sammenligning af karakteristika grupperne imellem er benyttet Mann-Whitneys U-test. Der er benyttet et signifikansniveau på 0,05.

Resultater

Som udgangsværdier for de to grupper er der beregnet gennemsnit af de værdier, der blev målt ved inklusionsundersøgelsen og to uger senere (umiddelbart inden behandlingen med testprodukt påbegyndtes). Der kunne ikke påvises effekt af fiberproduktet Minolest på fastende B-glukose-værdier, HbA1c -værdier, vægt, blodtryk eller lipidstofskifte. Værdierne for HbA1c , vægt, blodtryk og totalkolesterol er vist i Tabel 2 . Deltaværdier (afvigelse fra udgangsværdierne) efter henholdsvis fire, otte og ti ugers behandling for HbA1c og totalkolesterol fremgår af Figur 1 og Figur 2 .

Der blev observeret et fald i HbA1c i aktivgruppen mellem inklusionsundersøgelsen og undersøgelsen to uger senere, hvor behandling med testproduktet blev påbegyndt. En lignende tendens sås i placebogruppen (median (spændvidde) for henholdsvis aktivgruppen: 9,3 (7,7-11,9) og 8,5 (6,5-12,3) og placebogruppen: 9,1 (7,5-10,0) og 8,1 (5,8-10,1)).

Komplians

Den mediane indtagelse af testproduktet var 79% i aktivgruppen (spændvidde: 55-91%) mod 76% i placebogruppen (spændvidde: 16-91%).

Gastrointestinale gener

Syv ud af 12 i placebogruppen og otte ud af ni i aktivgruppen angav at have lette til moderate gener i form af tendens til løsere eller hårdere mave samt oppustethed, øget flatulens og maverumlen. Ingen af de patienter, der gennemførte projektet, rapporterede om udtalte/voldsomme gener.

Diskussion

Der kunne ikke påvises nogen effekt af kostfiberproduktet på hverken den glykæmiske regulering, lipidstofskiftet, blodtrykket eller legemsvægten.

Resultater fra enkeltmåltidsstudier giver teoretisk anledning til at forvente en effekt på den glykæmiske regulering ved indtagelse af kostfibre i længere tid. Som nævnt er det kun i relativt få studier, man har undersøgt en sådan effekt

Ved længere tids indtagelse af kostfibre, som kan give anledning til gastrointestinale bivirkninger, kan manglende komplians komme til at spille en rolle [12]. Hvad angår ubehaget, der er forbundet med indtagelse af koncentrerede opløselige kostfibre, kan disse gener mindskes ved inkorporering af fibrene i kornprodukter som eksempelvis cornflakes [20]. I dette studie er kostfiberproduktet indtaget hjemme, og patienterne blev opfordret til i øvrigt ikke at afvige fra deres vaner mht. kost. Komplians vurderet som indtagelsen af testproduktet var mediant 75-80% i begge grupper. Der sås et fald i HbA1c imellem inklusionsundersøgelsen og andet besøg blot to uger senere, hvor behandling påbegyndtes, dette kan være et resultat af den øgede opmærksomhed og udtryk for en høj motivation i forhold til allerede givne livsstilsanbefalinger.

Manglende komplians i studiet kan næppe forklare, at der ikke har kunnet påvises en effekt.

Måltidets sammensætning er formentlig af betydning for effekten af kostfibrene. Mange enkeltmåltidsforsøg forudgås af standardiserede måltider. Således fandt Chuang et al [9], at opløselige kostfibre havde størst effekt i forbindelse med en kulhydratrig diæt, og i et forsøg af Sels et al [21], hvor effekten af fibre ved indtagelse samtidig med et sammensat ikkediætmåltid - dvs. hvor fedtandelen var større og kulhydratandelen mindre - blev undersøgt, fandtes ingen signifikant effekt på den glykæmiske regulering vurderet ved reduktion i area under the curve (AUC) for blod-glukose.

Gin et al [22] fandt, at guar gum hæmmede absorptionen af metformin. Interaktionen blev fundet ved indtagelse af 10 g guar. Til sammenligning var dosis i dette studie 0,89 g guar. Denne interaktion var der ikke taget højde for i dette studie, idet patienterne ikke var instrueret i tidsmæssigt at adskille indtagelsen af metformin og kostfiberprodukt. I både behandlingsgruppen og placebogruppen blev to patienter behandlet med metformin, mens henholdsvis tre og fem patienter blev behandlet med en kombination af metformin og sulfonylurinstof.

Effekten på mikrovaskulære komplikationer af at normalisere HbA1c er i dag veldokumenteret. Det er imidlertid med de nuværende behandlingsmuligheder vanskeligt at fastholde dette mål. I United Kingdom Prospective Diabetes Study [3] kunne kun ca. 50% af patienterne efter tre års monoterapi med insulin eller perorale antidiabetika holde et HbA1c< 7%. Det tilsvarende tal efter ni år var ca. 25%. Insulinbehandling medfører umiddelbart øget insulinsensitivitet [23], men over en årrække skal insulindosis øges for at undgå stigende hyperglykæmi [1]. Samtidig ses der i et mindre omfang stigende fasteplasmainsulinværdier ved behandling med sulfonylurinstoffer og insulin, hvilket i teorien må betyde tiltagende insulinresistens, hvorved effekten af behandling yderligere aftager.

Selv om vi i dette studie ikke har kunnet vise nogen signifikant effekt af opløselige kostfibre på den glykæmiske regulering eller lipidstatus, synes der fortsat at være grund til at udforske brugen heraf blandt type 2-diabetikere [24]. Såfremt fibrene tages som foreskrevet, nedbringes den postprandiale hyperglykæmi, som udgør et centralt problem ved type 2-diabetes. Fibrene erstatter næppe den farmakologiske behandling, men effekten kunne teoretisk set udskyde intensiveringen af denne. Endvidere er et fiberindtag på 25 g pr. dag for nylig vist at være muligt gennem en fiberrig diæt [10], som efter seks uger viste sig at nedsætte AUC for B-glukose og -insulin, men ikke for H bA1c . Opløselige kostfibres mulige plads i den daglige behandling af type 2-diabetes er fortsat ikke endeligt afklaret, og yderligere studier må afklare, om indtagelsen af store mængder opløselige kostfibre kan bidrage til en bedret glykæmisk regulering og dermed mindske risikoen for diabetiske senkomplikationer.

Ulla F. Feldt-Rasmussen, Medicinsk Endokrinologisk Klinik PE-2132, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail:ufeldt@rh.dk

Antaget: 17. november 2003
Interessekonflikter: Ingen angivet