Effekten af psykoterapi på depression

Gennem de sidste årtier er der foretaget mange undersøgelser over virkningen af psykoterapi i behandlingen af depression. De tyder på effektivitet af kognitiv terapi og interpersonel terapi i behandlingen af mild til moderat depression. Effektiviteten af psykoterapi over for indlagte patienter og patienter med sværere depression er ikke dokumenteret. Ved periodisk depression kan vedligeholdelses interpersonel terapi medvirke til at forebygge nye episoder. Lovende studier, der tyder på forebyggende effekt af kognitiv terapi, bør bekræftes ved større undersøgelser.

Tidligere tiders inddeling af depressive tilstande i henholdsvis endogen, psykogen og neurotisk depression er i dag forladt, bl.a. fordi en sådan skelnen ikke har kunnet tjene som prædiktor for effekten af de forskellige former for terapi, der anvendes i depressionsbehandling. I stedet betragtes depressionssygdommen i dag som en del af et kontinuum inden for det affektive spektrum, rangerende fra dystymi (kronisk forstemningstilstand af depressiv type) over depressiv, enkelt episode eller periodisk depression af let, moderat eller svær grad til svær depression med psykotiske symptomer (med eller uden melankoliforme [somatiske] symptomer).

De somatiske behandlingsformer ved depression, antidepressiv farmakoterapi og elektrostimulation (ECT), har gennem årtier været genstand for randomiserede, blindede placebokontrollerede undersøgelser, og de er fundet sikkert virksomme. ECT anses reserveret til de sværeste tilfælde.

Der kan være kontraindikationer mod farmakologisk behandling (somatisk sygdom, specielt kardiovaskulære tilstande), ligesom der er patienter, som ikke responderer på nogen form for farmaka. En del patienter foretrækker endvidere rent psykoterapeutisk behandling. Det er derfor væsentligt at have kendskab til dokumentationen for effekten af de forskellige psykoterapeutiske behandlingsmodaliteter.

Interessen for at påvirke de depressive sygdomme ad psykologisk vej har gennem de sidste år bevæget sig over Weir Mitchells hvilekur omkring forrige århundredeskifte til de overvejende støttende, evt. psykoanalytisk inspirerede, »indsigtsgivende« psykoterapiformer efter anden verdenskrig. Disse sidstnævnte terapiformer var ofte langvarige og som den førstnævnte kun i ringe grad rodfæstet i kontrollerede kliniske undersøgelser (1).

Et særligt problem har det været at tilpasse idéen om placebobehandling fra indgift af farmakologisk uvirksom substans (kalktabletter) til placebo-psykoterapeutisk behandling. Placebobegrebet giver i farmakologien umiddelbart god mening, idet den hjælper til at skelne en specifik farmakologisk effekt fra den psykologiske effekt af selve det at blive behandlet eller at indtage medicin.

Hvis man skal vurdere effekten af forskellige psykoterapeutiske behandlingsmodifikationer, må der tages hensyn til, at alle terapiformer indeholder en række fælles, sandsynlige terapeutiske elementer (»non-specifikke faktorer«): forventning om bedring, oplevelse af opmærksomhed og forståelse, opmuntring, empati samt overbevisning og overtalelse. For hver enkelt psykoterapiform findes endelig en række formodet specifikke faktorer, som fx fortolkning af overføringsfænomener, træning i at sige fra, omformulering af negative kognitioner, aktivering etc. Den ideelle placebobehandling eller kontrol-psykoterapeutiske behandling må således indeholde de uspecifikke faktorer med henblik på at sikre et vellykket og overbevisende møde mellem patient og terapeut uden at indeholde de formodede specifikke elementer fra den aktive terapi.

Psykologiske terapiformer

Mens psykologisk påvirkning altid har været en væsentlig del af lægekunsten, var det først i slutningen af 1800-tallet, at der i Europa og USA opstod en række forskellige eksplicitte psykologiske terapiformer (2). Egentlig psykoanalyse er langvarig og dermed ikke bredt anvendelig, men den har været den fagligt mest estimerede behandlingsform igennem flere årtier. For at kunne hjælpe flere patienter er der derfor gennem de sidste 40 år udviklet en række terapiformer, som er mere kortvarige, mere målrettede og mere detaljeret beskrevet.

Psykoanalytisk orienteret psykoterapi

Dette er en ikke særlig velafgrænset gruppe terapiformer, som hviler på Freuds og hans efterfølgeres teorier om depression. I denne teoretiske referensramme tilskrives depressionen tab af et objekt, hvortil patientens forhold har været i høj grad ambivalent (3). Depression anses at opstå hos personer, hvis psykoseksuelle udvikling er fastlåst i den såkaldt orale fase (første leveår) og/eller med oplevelser af frustreret kærlighed med afvisning i den tidlige barndom (4).

Senere psykoanalytikere har arbejdet videre med disse temaer på forskellige måder (5, 6). En central antagelse er, at depressionen vedligeholdes af ubevidste, intrapsykiske processer, der vil fiksere den psykologiske dysfunktion, medmindre de gøres bevidste for patienten og dermed bringes under kontrol. Hverken langtidspsykodynamisk psykoterapi eller egentlig psykoanalyse har været underkastet klinisk kontrollerede undersøgelser. I de senere år er der udviklet korttidsformer: dynamisk kortidsterapi (brief dynamic psychotherapy) (5, 6), som er søgt klinisk evalueret (1).

Kognitiv terapi

Denne terapiform, som i dag har en betydelig bevågenhed, sigter mod at fjerne depressive symptomer gennem identifikation og korrektion af de dermed forbundne irrationelle antagelser (eng. beliefs ) og en forvrænget, negativt præget tænkning. Kognitiv terapi sigter i sin teori mod at forebygge senere depressioner ved at ændre nogle grundlæggende antagelser hos patienten - depressiogene »skemata« (tilbøjelighed til at tænke på visse måder). Dertil knytter sig en udtrykkelig pædagogisk indsats med undervisning af patienten om symptomerne og behandlingens metode og formål (7).

Adfærdsterapi

Adfærdsterapi er baseret på social indlæringsteori eller funktionel adfærdsanalyse (8, 9). På dette grundlag er der udviklet forskellige manualer: social færdighedstræning (10), selv-kontrolterapi (11), aktivitetstilrettelæggelse (12) og problemløsningstræning (13).

Interpersonel terapi

Denne behandlingsform integrerer biologisk forståelse og patientens interaktion med psykosociale begivenheder. Den ser interpersonelle vanskeligheder som enten kausale, udløsende eller vedligeholdende faktorer ved depression. Der fokuseres netop på patientens interpersonelle relationer og ikke på antagne intrapsykiske forhold - på »her og nu-situationen« snarere end på tidlige barndomsoplevelser. Patientens vanskeligheder kan fx være social isolation, forlænget sorgreaktion, rollekonflikt eller rolleskift. Det er vigtigt at vedkende sig sorg og andre følelser i forbindelse med tabsoplevelser, ligesom konflikter om rollefordeling og rolleskift skal afdækkes og bearbejdes, så patienten udvikler mere effektive strategier i interpersonelle og sociale relationer (14).

Oversigtsartikler over randomiserede kliniske undersøgelser af psykoterapieffekt på depression finder i størrelsesordenen 60 publicerede arbejder (15).

Effek t på depression

Undersøgelser der sammenligner psykoterapiformer

I en lang række undersøgelser er der foretaget sammenligninger mellem de forskellige behandlingsmodaliteter evt. med ventelistekontrolgrupper, men uden medicinsk placebokontrol eller aktiv medicin. Undersøgelser, der som kontrolgruppe bruger patienter, der sættes på venteliste, kan i princippet skelne effekten af behandling fra spontanforløbet (de fleste depressioner remitterer spontant inden for -1 år). Sådanne undersøgelser kan naturligvis ikke skelne effekten af behandlingen fra effekten af at sætte folk på venteliste. De siger derimod noget om effekten af at tilbyde behandling i almindelighed - mindre om indholdet af behandlingen. Samtidig vil man forvente en anti-placebo (nocebo)-effekt af at sætte folk på venteliste. Dels er der ubehaget ved ikke at blive behandlet, dels kan en spontan bedring hindres ved den implicitte besked ved ventelisten: Vent! (med at få det bedre). Nogle patienter beroliges dog ved at være optaget på en venteliste.

En lang række andre faktorer gør det yderligere vanskeligt at vurdere, om man kan ekstrapolere behandlingsresultaterne fra de patienter, der indgår i undersøgelserne, til de patienter, som møder i det danske sundhedsvæsen og lever op til ICD-10-kriterier for depression. Patienterne i de udenlandske undersøgelser har fx i nogle tilfælde været rekrutteret via annoncer i avis, radio eller ved opslag på offentlige steder. I andre undersøgelser er de rekrutteret blandt universitetsstuderende, som får kursuspoint for at deltage. Det fremgår i flere studier ikke, om patienterne levede op til diagnostiske kriterier for klinisk depression (major depression). Af 42 studier, hvori udelukkende indgik medicinfri patienter, er kun i de otte foretaget uafhængig og blindet vurdering (15). Det er således ud fra disse undersøgelser (jævnfør nedenfor under metaanalyser) ikke muligt at konkludere noget sikkert om behandlingseffekten.

Undersøgelser der sammenligner forskellige psykoterapiformer og medicin

Det såkaldte NIMH studie (16) er det mest velkontrollerede af samtlige studier. Det er et multicenterstudie med 250 selvhenvendende, eller henviste, voksne, veldiagnosticerede patienter, der blev randomiseret til enten interpersonel terapi, kognitiv terapi, imipramin + clinical management (CM) eller tablet-placebo + CM. Terapeuternes træning, terapierne (inklusive CM), terapiforløbene, medicineringen og patienternes tilstand blev grundigt beskrevet, tilrettelagt og kontrolleret. Resultaterne blev publiceret i talrige artikler i årene efter. Der fandtes umiddelbart ikke signifikant forskel på de fire behandlingsformer, formentlig fordi man brugte en for konservativ statistik. Man delte så patienterne i to grupper: de alvorligt deprimerede (Hamilton score >20) og de lettere deprimerede (Hamilton score <20). Det var blandt de lettere deprimerede, at der ikke fandtes forskelle. Blandt de alvorligt deprimerede var imipramin + CM klart bedre end placebo + CM. Interpersonel terapi var også signifikant bedre end placebo + CM, når der måltes med Hamiltons skala. Derimod fandtes ikke signifikant effekt af kognitiv terapi (16).

I en stor undersøgelse (17) undersøgtes behandlingseffekten af interpersonel terapi og nortriptylin på patienter i almen praksis. Af 7.652 patienter, som udfyldte spørgeskema i venteværelset, efterfølgende deltog i interview og til sidst blev vurderet af psykiater til at have en depression, blev 276 randomiseret til enten behandling med nortriptylin, interpersonel terapi eller »sædvanlig behandling hos egen læge«. Patienterne blev vurderet månedligt i otte måneder. Nortriptylin virkede hurtigst og var signifikant bedre end interpersonel terapi i de første to måneder. Efter fire måneder var der ikke længere forskelle på disse to grupper. Gruppen, der blev henvist til sædvanlig behandling hos egen læge, klarede sig væsentligt dårligere end de to grupper, der modtog specifik depressionsbehandling. Således var næsten halvdelen af de patienter, der blev randomiseret til en af de to standardiserede behandlinger, uden depressionssymptomer efter otte måneder, hvorimod dette kun gjaldt mindre end en femtedel af de patienter, der blev randomiseret til »egen læge«. Det fremgår, at det i studiets første uger blev klart, at sidstnævnte gruppe ikke modtog hjælp fra deres egen læge, på trods af at de blev instrueret i at diskutere symptomerne med denne. I resten af studiet blev egen læge derfor informeret direkte om patienternes diagnose. På trods af dette fik 37% i denne gruppe ingen egentlig behandling.

Kun to studier (18, 19) har vist bedre effekt af kombineret medicin og psykoterapi end af behandlingerne givet hver for sig. Undersøgelsen foretaget af Keller et al er et multicenterstudie hvor 681 kronisk deprimerede patienter blev randomiseret til nefazodon, psykoterapi eller begge dele. Den givne psykoterapi er beskrevet som kognitiv adfærdsterapi med interpersonelt fokus. Trods manglende placebokontrol er der tale om et meget velkontrolleret studie, hvor begge behandlingsformer hver for sig bedrede 48% af patienterne. Af de patienter, der modtog kombinationsbehandlingen, bedredes 73%. De øvrige seks fundne undersøgelser med mulighed for at påvise addiktiv eller antagonistisk effekt af tricykliske antidepressiva og psykoterapi viste ikke signifikante forskelle - men dog tendens i retning af samvirkning. Således er der intet, der tyder i retning af antagonistisk effekt.

Metaanalyser

En række metaanalyser af effektundersøgelserne viser samstemmende, at al psykoterapeutisk behandling virker - også bedre end at blive sat på en venteliste (20, 21). Kognitiv terapi, adfærdsterapi og interpersonel terapi synes bedre end »medicin« (20-24). Effekten af psykoanalytisk orienteret terapi synes vanskelig at vurdere, idet der kun foreligger få undersøgelser, og at de i en undersøgelse grupperes under »generelt verbale terapier« (20) eller »andre former for terapi« (23). Metaanalysen i USDHHS grupperer analytisk terapi under »dynamisk korttidsterapi« og finder syv undersøgelser, hvor denne terapi er knap så god som andre former for psykoterapi, men bedre end uspecificeret »medicin«. Problemet med disse undersøgelser er, at de ikke skelner mellem forskellige patientpopulationer og mellem kvaliteten af de forskellige studier. Ineffektive terapier af frivillige, tilfældigt triste studenter udøvet af entusiastiske terapeuter i mange dårligt kontrollerede undersøgelser vil givetvis tage sig favorable ud, når de således sammenlignes med terapier, der undersøges i færre, men bedre kontrollerede undersøgelser. I en af metaanalyserne foretog man da også en blindet vurdering af forfatternes fagideologiske tilhørsforhold (researchers allegiance) og viste, at effektforskellene mellem de forskellige terapier forsvandt, når der korrigeredes for dette forhold (20).

Kun tre studier er gennemført med indlagte patienter, og i kun et af disse er observatøren blindet. I dette sidste studie findes ingen sikker effekt af psykoterapien (25).

Effekt på tilbagefald

Tolv artikler beskæftiger sig med tilbagefald blandt de patienter, der responderer på behandling. Der er i reglen tale om naturalistisk opfølgning på meget få patienter.

Opfølgningen af patienterne i NIMH undersøgelsen er typisk (26). Der er 50% tilbagefald blandt de imipraminbehandlede patienter (9/18), hvorimod tilbagefald blandt patienter behandlet med kognitiv terapi syntes mindre (36% eller 8/22) (ikke-signifikant). Lavest tilbagefald var der dog i gruppen, der modtog interpersonel terapi (33% eller 7/21) og placebogruppen (33% eller 5/15).

En anden undersøgelse (27), hvor der i den akutte fase ikke var fundet signifikant forskel på imipramin, kognitiv terapi og kombinationen deraf, deltes de helbredte i imipramingruppen i en gruppe, der fortsatte med medicin, og en gruppe, der ophørte. Man fulgte så de resulterende fire grupper i to år (langt de fleste tilbagefald skete dog inden for de første måneder - det vil sige i tilbagefaldsperioden) og fandt tegn på, at de patienter, der havde fået kognitiv terapi i den akutte fase, havde lige så lav tilbagefaldsfrekvens som de patienter, der fortsatte med imipramin. Der var dog ingen placebogruppe og meget få patienter (forskelle på 3-5 patienter ud af 10-13 i hver gruppe).

Undersøgelser over recidivrisiko efter forskellige behandlinger er svære at tolke. De fleste undersøgelser er præget af stort frafald. Hvis det er forskellige patienter, der falder fra i de forskellige behandlingsgrupper (differential attrition), vil det gøre undersøgelsen skæv. Gruppen med den mest virksomme behandling vil samle på de dårligste højrisikopatienter, så den i langtidsopfølgning vil fremstå dårligere behandlet end i de grupper, hvor behandlingen er mindre virksom, og de mest syge patienter er faldet fra og for eksempel blevet indlagt og/eller underkastet en mere virksom behandling.

Langtidseffekt

Da depressioner har tilbøjelighed til at være tilbagevendende, er et vigtigt aspekt ved psykoterapis effekt spørgsmålet om dens evne til at forårsage varige ændringer eller forebygge senere depressioner. Gør disse terapier det, de er tænkt til at gøre: Hjælper patienterne til at udvikle bedre strategier - giver dem et værktøj til at håndtere og reducere fremtidige risici?

Der er forbløffende få undersøgelser af dette vigtige aspekt. Den kvalitativt bedste undersøgelse randomiserede 128 patienter med tilbagevendende depression, som havde responderet på kombinationen af interpersonel terapi (IPT) og imipramin (IMI), til en af fem grupper: 1: fortsat IMI; 2: fortsat IMI og IPT (månedlig vedligeholdelse); 3: fortsat IPT; 4: fortsat IPT + placebo (tablet); 5: placebo. Patienterne blev fulgt i tre år (28). Imipramin med og uden vedligeholdelses-IPT var bedst til at forebygge nye episoder (recurrences). IPT alene eller med placebo var mindre effektiv, men stadig bedre end placebo alene.

Forsøg med vedligeholdt kognitiv terapi (29) og recidivforebyggende effekt af kognitiv terapi af residualsymptomer (30) synes lovende og bør følges op af større og bedre kontrollerede undersøgelser.

Diskussion

Et stort problem, når resultaterne af effektundersøgelser af forskellige terapiformer skal sammenlignes, er, om de undersøgte populationer er ens. Dette problem har også været væsentligt for forståelsen af de divergerende resultater af sammenlignende undersøgelser over effekten af tricykliske antidepressiva og selektive serotonin reuptake hæmmere (SSRI) (31). Som det også fremgår af NIMH-undersøgelsen, hvor de specifikke interventioner først tydeligt udskilte sig i gruppen med sværere depression (16), vil forskellige populationer reagere forskelligt på forskellige terapiformer. Dette medfører, at resultaterne fra en gruppe patienter rekrutteret fra psykiatrisk speciallægepraksis ikke kan ekstrapoleres til for eksempel mennesker, der tilfældigt er fundet deprimerede ved en befolkningsundersøgelse.

Det har været påstået, at der ikke eksisterede betydelige effektforskelle mellem de forskellige terapier, fordi de indeholdt væsentlige fælles elementer, på trods af at det teoretiske underlag var meget forskelligt. Det forhold, at udfaldene i undersøgelserne på væsentlig måde varierede med de involverede undersøgeres tilknytning til en bestemt teoretisk skole (20), synes at støtte dette synspunkt.

Hvis der findes virkelige effektforskelle mellem de forskellige terapiformer, kan disse sløres af variationer i og mellem undersøgelserne i variable som terapeutuddannelse, patientselektion, behandlingsregimina og ideologi. Undersøgelser som NIMH-undersøgelsen (16) er designet til at undgå disse svagheder ved at have mange patienter i flere centre under stærkt kontrollerede omstændigheder. Undersøgelsens styrke er desuden, at den inkluderer en tablet-placebo-kontrolgruppe. Ud over at være en standard kontrol for lægelig omsorg gør den det muligt at vurdere, om farmakoterapien er givet adækvat, samt om undersøgelsen indeholder medicin-respondenter nok til at afsløre en sand farmakologisk effekt (32). Det kan forventes, at der vil være en sammenhæng mellem den tid, patienten er i direkte kontakt med terapeuten (konfrontationstiden), og effekten af terapien. Desværre kontrollerer heller ikke NIMH undersøgelsen for denne vigtige variable.

NIMH undersøgelsen (16) tyder dog alt i alt på en effekt af interpersonel terapi (ITP) og kognitiv terapi (KT), som overstiger placebobehandling.

Det dårlige udkomme for depressionspatienter henvist til almen praksis, som blev fundet af Schulberg et al (17), skyldes nok især, at mange (37%) slet ikke blev behandlet. De patienter, der modtog behandling med nortriptylin, kom sig hurtigst, men ved seks og ni måneder fandtes der ikke forskel fra interpersonel terapi (IPT), hvorimod patienterne i almen praksis var væsentligt mere deprimerede end de specifikt behandlede. Dette, sammenholdt med det andet fund at alle terapiformer viser god effekt sammenholdt med ventelistekontrol, peger på en betydelig terapeutisk gevinst af en omhyggelig psykologisk behandling af depressionspatienterne.

Medens kombinationsbehandling kun er fundet signifikant bedre end antidepressiv medicin og psykoterapi givet hver for sig i to undersøgelser (18, 19), viser de øvrige undersøgelser med kombinationsbehandling inkluderet alle en ikke-signifikant tendens i denne retning. Således er der intet, der tyder i retning af antagonistisk effekt.

Den psykoterapiform, som overvejende udøves i Danmark, er støttende, »psykodynamisk«, og rammer og tidsrum varierer meget. Det er således meget vanskeligt at vurdere dette tilbud i forhold til den foreliggende litteratur. I det omfang, terapien indeholder væsentlige komponenter fra interpersonel og kognitiv terapi (psykoedukation, aktivt strukturerende, støttende, positivt omformulerende, assertivitetsfremmende med interpersonelt fokus etc.), må man formode, at uanset om effekten svarer til effekten af god placebobehandling eller tillige virker med mere specifikke komponenter, vil der være tale om en betydelig effekt, frem for hvis ingen psykoterapi tilbydes.

Martin Balslev Jørgensen, psykiatrisk afdeling O, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, DK-2100 København Ø.

Antaget den 12. september 2001.

H:S Rigshospitalet, psykiatrisk afdeling O, og

Sct. Hans Hospital, Roskilde, afdeling P.

Dele af dette manuskri