Eksfoliativ dermatitis som bivirkning til behandling med intravenøs højdosisimmunglobulin

Intravenøs infusion af immunglobulin (IVIG) i høj dosis op til 2 g/kg legemsvægt er den foretrukne behandling af de immunmedierede polyneuropatier Guillian-Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyradikuloneuropati (CIDP) og multifokal motorisk neuropati (MMN) [1].

Eksfoliativ dermatitis ses oftest i forbindelse med eksacerbationer af eksisterende dermatologisk lidelse såsom psoriasis, men i sjældnere tilfælde også som en bivirkning til farmakologisk behandling med især antibiotika. Tilstanden kan være livstruende og kendetegnes ved generaliseret makuløst udslæt med rødme, afskalning af huden, hårtab og undertiden udvikling af vesikler (Figur 1 ). Patogenesen bag eksfoliativ dermatitis er uklar, men involvering af interleukiner, intercellulære adhæsionsmolekyler og tumornekrosefaktor menes at spille en betydelig rolle for den accelererede cellulære turnover i epidermis [2].

Sygehistorier

I. En 44-årig kvinde med MMN fik tre dage efter sin første IVIG-behandling (2 g/kg legemsvægt) rødme i håndfladerne, på fodsålerne og på truncus samt hårtab og vesikler i hænderne. Patienten havde atopisk dermatitis, som havde været i ro og ubehandlet i flere år forud for behandlingen. Hun blev undersøgt af en dermatolog, som diagnosticerede udslættet som eksfoliativ dermatitis med pompholyx på håndfladerne. Flere ugers behandling med steroidcreme blev iværksat. Samtidig blev IVIG-dosis reduceret til 0,1 g/kg stigende til 1,6 g/kg over et år uden steroiddække, og uden at dermatologiske reaktioner forekom. IVIG-behandlingen blev siden øget til fuld dosis.

II. En 62-årig mand, der ikke tidligere havde haft hudsygdom, men havde MMN, fik otte dage efter første behandling med IVIG (2 g/kg legemsvægt) rødme, afskalning og ødemer på store dele af kroppen.

IVIG-dosis blev efterfølgende reduceret til 0,2 g/kg og givet i steroiddække med prednisolon 25 mg/dag i infusionsperioden og 10 mg/dag i de efterfølgende syv dage. IVIG-dosis blev langsomt øget til 1,3 g/kg over ni måneder i steroiddække med 10 mg/dag. I tilslutning til behandlingen havde han fortsat et begrænset og acceptabelt eksantem.

III. En 57-årig mand med CIDP behandlet med IVIG i høj dosis (2 g/kg legemsvægt) fik en uge efter sin anden infusion rødme, eksem og afskalning af huden over hele kroppen. Infusionen var givet i steroiddække pga. tidligere udvikling af hæmolytisk anæmi i forbindelse med IVIG-behandling.

Udslættet blev diagnosticeret af en dermatolog som eksfoliativ dermatitis og behandlet med prednisolon 25 mg/dag og gruppe 4-steroidcreme 1 pr. dag i seks dage, hvorefter dermatitten svandt. Patienten blev efterfølgende behandlet med plasmaferese for sin CIDP.

Diskussion

IVIG-behandling er forbundet med lettere hudreaktioner hos 10-20% af patienterne. Eksfoliativ dermatitis er en sjælden bivirkning til IVIG-behandling. På Neurologisk Afdeling, Aarhus Sygehus, har vi over en 20-årig periode kendskab til i alt tre tilfælde opstået inden for de seneste ni år. Tilstanden er imidlertid alvorlig og har en usikker mortalitetsrate på 18-64% [2]. Ved CIDP kan der alternativt behandles med plasmaferese, men dette gælder ikke ved MMN, hvor IVIG er den eneste etablerede behandling. Patienten med CIDP i sygehistorie III blev derfor behandlet med plasmaferese, mens genetablering med IVIG blev forsøgt hos de to patienter med MMN.

Søgning i PubMed-databasen med MeSH-termerne immunization, passive og exfoliative dermatitis gav et enkelt resultat, som er en oversigtsartikel fra 1989 vedr. infektioner hos børn [3]. Dette tyder på, at emnet er sparsomt beskrevet i litteraturen.

I tidligere kasuistikker har man rapporteret om i alt syv tilfælde med udvikling af svære dermatologiske manifestationer efter IVIG-behandling [4, 5]. Denne artikels sygehistorier viser, at indførelse af nye præparater med opløselige immunglobulinpræparationer i stedet for frysetørrede præparationer ikke har forhindret forekomst af eksfoliativ dermatitis, idet patienten i sygehistorie III blev behandlet med det nyere opløselige immunglobulinpræparat. Sygehistorierne tyder desuden på, at langsom optrapning af IVIG i steroiddække er mulig, uden at eksfoliativ dermatitis optræder igen. Det er tidligere foreslået, at bivirkninger generelt kan være afhængige af dosisstørrelse og infusionshastighed [5]. Umiddelbart tyder vores og andres observationer på, at forekomsten af eksfoliativ dermatitis er dosisafhængig. Det er muligt, at hyppigere behandling med en lavere dosis, f.eks. i form af immunglobulinpræparater til subkutan anvendelse, kan forhindre forekomsten af eksfoliativ dermatitis.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Lars Høj Markvardsen , Neurologisk Afdeling F, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus, Nørrebrogade 44, 8000 Aarhus C. E-mail: larsmark@rm.dk

Antaget: 28. februar 2011

Først på nettet: 16. maj 2011

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelse: Vi takker Mette S. Deleuran , Dermato-venerologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus, for modelfoto.

1. El-Shanawany T, Sewell WA, Misbah SA et al. Current clinical uses of intravenous immunoglobulin. Clin Med 2006;6:356-9.
2. Sehgal VN, Srivastava G, Sardana K. Erythroderma/exfoliative dermatitis: a synopsis. Int J Dermatol 2004;43:39-47.
3. Chesney PJ. Clinical aspects and spectrum of illness of toxic shock syndrome: overview. Rev Infect Dis 1989;11(suppl 1):S1-S7.
4. Whittam LR, Hay RJ, Hughes RA. Eczematous reactions to human immune globulin. Br J Dermatol 1997;137:481-2.
5. Iannaccone S, Sferrazza B, Quattrini A et al. Pompholyx (vesicular eczema) after i.v. immunoglobulin therapy for neurologic disease. Neurology 1999;53:1154-5.