Content area

|
|

Ekstensiv peritonektomi

Forfatter(e)
1. reservelæge Lene Hjerrild Iversen, overlæge Peter Christian Rasmussen, overlæge Pål Wara, overlæge Line Buhl, consultant N. Simon Ambrose, & professor Søren Laurberg Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, Kirurgisk afdeling L og Patologisk Institut, og The Leeds Teaching Hospitals, Leeds, England





Introduktion: Pseudomyxoma peritonei er en sjælden tilstand karakteriseret af mucinaflejring i den peritoneale kavitet pga. neoplasi af mucinproducerende celler på peritoneum parietale og viscerale. Ubehandlet resulterer lidelsen i inoperabel ileus. I udlandet behandles disse patienter med kirurgisk cytoreduktion, som består i peritonektomi og efterfølgende locoregional instillation af cytostatika. Her rapporteres om forløbet for de første 14 patienter, der blev henvist til Århus Sygehus mhp. kirurgisk cytoreduktion.

Materiale og metoder: Præoperativt fik alle patienterne foretaget gastroskopi, koloskopi og CT af abdomen for at udelukke anden malignitet og for at vurdere tumorudbredelse. Operationen indebar excision af peritoneum parietale og resektion af undværlige organer, hvor peritoneum viscerale var afficeret. Alle tumorelementer > 2 mm blev excideret på uundværlige organer. Postoperativt blev der instilleret 5-fluorouracil og folininsyre intraabdominalt. Efterfølgende er der blevet foretaget CT af abdomen en gang årligt.

Resultater: Diagnosen blev præoperativt ændret til anden lidelse hos tre patienter. Ti patienter fik foretaget kirurgisk cytoreduktion med kurativt sigte. Ud over excision af peritoneum parietale var det nødvendigt at foretage bl.a. kolektomi hos ni. De postoperative komplikationer var begrænsede. Alle patienter var på opgørelsestidspunktet fortsat recidivfrie.

Diskussion: Peritonektomi og efterfølgende locoregional instillation af cytostatika synes at være en effektiv behandling af pseudomoxyma peritonei og er trods indgrebets omfang ikke forbundet med alvorlige komplikationer.

Pseudomyxoma peritonei er en sjælden tilstand forårsaget af mucinproducerende neoplastiske epiteliale celler implanteret på peritoneale flader, hvilket resulterer i betydelig intraperitoneal mucinophobning [1, 2]. Sygdommen menes at være forårsaget af et adenom i appendix [3, 4].

Ubehandlet vil pseudomyxoma peritonei resultere i et fatalt forløb, oftest på grund af inoperabel ileus [5]. Den hidtidige behandling i Danmark har været palliativ og bestået i inkomplet kirurgisk debulking ved udtalte tryksymptomer.

Siden slutningen af 1980'erne har man i specielt USA med kurativt sigte givet disse patienter en langt mere aggressiv behandling i form af ekstensiv kirurgisk cytoreduktion [5]. Behandlingen omfatter total peritonektomi og efterfølgende intraabdominal instillation af cytostatika. Resultaterne synes at være effektive med rapporterede data om tiårsoverlevelse på 68% [6]. Dette behandlingsprincip har siden 2000 været anvendt til behandling af pseudomyxoma peritonei på Århus Sygehus.

Formålet med herværende arbejde er at beskrive forløbet for de første 14 patienter, der blev henvist til Kirurgisk Afdeling L, Århus Sygehus, mhp. kirurgisk cytoreduktion.

Materiale og metoder
Patienter

I perioden fra december 2000 til juni 2003 blev der henvist i alt 14 patienter med diagnosen pseudomyxoma peritonei. Patienterne blev henvist fra hele landet. Præoperativt blev der hos alle patienter foretaget gastroskopi og koloskopi. Desuden blev der lavet CT af abdomen med oral, rektal og intravenøs kontrast for at udelukke anden malign årsag og vurdere tumorudbredelse og resektabilitet. Sidstnævnte er også vurderet ud fra palpation og gynækologisk undersøgelse i generel anæstesi.

Operativ procedure

Patienterne blev behandlet efter konceptet ekstensiv kirurgisk cytoreduktion, som indebærer total peritonektomi [7] og efterfølgende intraabdominal kemobehandling.

Peritonektomi foretages via midtlinjeincision. Der startes med excision af peritoneum parietale ved umbilicus og fortsættes ned på bugvæggen (Figur 1 ) og hen over blæren inklusive den peritoneale beklædning foran, lateralt og posteriort for rectum. Såfremt der er affektion af peritoneum viscerale, der beklæder rektosigmoideum og ileocaecalregionen, deles rectum under omslagsfolden, og herefter fjernes den intraperitoneale del af rectum og hele colon. Peritoneum parietale excideres derefter fra abdomens bagside, og excisionen fortsættes op i den øvre del af abdomen. Peritoneumbeklædende ligamentum hepatoduodenale og det subhepatiske rum excideres. I tilfælde af sygdomsaffektion af galdeblærens peritoneum viscerale foretages der kolecystektomi. Tilsvarende foretages der splenektomi og ventrikelresektion, evt. gastrektomi, hvis peritoneum viscerale på disse organer er sæde for tumorinfiltration (Figur 2 ). Ved forandringer på leverens peritoneale overflade excideres alle elementer > 2 mm. I tilfælde af udbredte forandringer på leverens overflade excideres større områder af leverkapslen. Peritoneum parietale excideres under begge diaphragmahalvdele, og excisionen fortsættes retrohepatisk og retrolienalt. Lokaliserede elementer på tyndtarm og tyndtarmskrøs afklippes. For at mindske risikoen for adhæsion af evt. efterladte mucinproducerende celler instilleres 1 l dextran 70, natriumchlorid i abdomen ved operationens afslutning [1]. Operationerne blev udført af de samme tre kirurger i fællesskab. Ved hovedparten af operationerne deltog desuden en engelsk kirurg, der var ekspert på området.

Adjuverende kemoterapi

I forbindelse med peritonektomien indopereres et instillationskateter. Via dette kateter instilleres 5-fluorouracil (5-FU) og folininsyre den anden postoperative dag og yderligere 2-4 serier med 14 dages mellemrum. Serieantallet afhænger af, hvornår der er induceret så megen adhærencedannelse, at yderligere instillation ikke er mulig.

Postoperativ kontrol

Postoperativt blev der foretaget klinisk kontrol efter 6 og 12 mdr. og herefter en gang årligt. D er blev foretaget CT af abdomen en gang årligt.

Resultater

Ved de forudgående undersøgelser blev den tentative diagnose hos tre patienter ændret til henholdsvis cancer ventriculi med peritoneal karcinose, cancer coli sigmoidei med peritoneal karcinose og monstrøs stor ovariecyste.

Elleve patienter (seks mænd og fem kvinder) med en gennemsnitsalder på 57 år (spændvidde 37-69 år) blev opereret for pseudomyxoma peritonei. Forudgående indgreb fremgår af Tabel 1 . To patienter blev diagnosticeret på afdelingen, og fem patienter blev henvist umiddelbart efter diagnosticering af pseudomyxoma peritonei. Fire patienter havde gennemgået 1-7 operationer efter diagnosetidspunktet, af disse havde to også fået systemisk kemoterapi. Ti patienter blev behandlet med kurativt sigte, mens en fandtes nonresektabel. Operationsarten fremgår af Tabel 2 . Gennemsnitsoperationstiden var 292 min (spændvidde 65-465 min).

Hos en af de kurativt behandlede blev diagnosen ved efterfølgende mikroskopisk undersøgelse dog ændret til diffust malignt peritonealt mesothelium. Histologisk blev sygdommen hos fire (den nonresektable patient inklusive) klassificeret som benign neoplasi (dissemineret peritoneal adenomucinose), hos to som intermediær med enkelte karcinomfoci (intermediær peritoneal mucinøs karcinomatose) og hos fire som malign neoplasi (peritoneal mucinøs karcinomatose) [6].

Af postoperative komplikationer fik patient nr. 1 sårinfektion, en mindre ikkeoperationskrævende fasciedefekt samt en tyndtarmsfistel; sidstnævnte i tilslutning til fjernelse af det intraabdominale instillationskateter. Fistlen lukkede på konservativ behandling i løbet af få dage. Patient nr. 2 havde forudgående opioidafhængighed og fik et langt efterforløb på grund af intestinal paralyse og en abstinenstilstand. Patient nr. 3 fik efter udskrivelsen en fistel til rectumstumpen. Fistlen lukkede dog spontant.

Hos patient nr. 9 og nr. 10 måtte instillationskateteret fjernes efter den anden serie af kemobehandling. Hos patient nr. 9 var kateteret kinket. Hos patient nr. 10 blev der observeret pustingeret sekretion fra vagina, hvorfor der blev afstået fra yderligere cytostatikainstillation. De øvrige patienter havde komplikationsfrie forløb.

Gennemsnitsindlæggelsestiden var 22 dage (spændvidde 6-46 dage). Efterfølgende fik en patient foretaget radikal lungeresektion 10 mdr. efter peritonektomien pga. to synkrone lungemetastaser. Gennemsnitsfollowuptiden var på opgørelsestidspunktet 18 mdr. (spændvidde 6-36 mdr.). Alle patienter var på opgørelsestidspunktet recidivfrie og i velbefindende.

Diskussion

Kirurgisk cytoreduktion i form af peritonektomi og postoperativ adjuverende locoregional kemobehandling har siden 2000 været anvendt til behandling af pseudomyxoma peritonei på Århus Sygehus. Metoden har kunnet indføres og tilegnes, da en engelsk kirurg, der er ekspert på området, har medvirket ved hovedparten af indgrebene.

Den kurativt intenderede behandling synes at være effektiv, idet vi ved klinisk kontrol hver sjette måned postoperativt det første år og herefter en gang årligt suppleret med CT af abdomen fortsat ikke har konstateret recidiv. Gennemsnitsobservationstiden er dog endnu kort, 18 mdr., der kan derfor ikke umiddelbart sammenlignes med andre serier.

Formentlig på grund af lidelsens sjældne natur foreligger der kun tre andre publicerede serier, hvor pseudomyxoma peritonei er behandlet efter konceptet med kirurgisk cytoreduktion og efterfølgende locoregional kemobehandling [8-10]. Regimenet med adjuverende kemoterapi er dog ikke ens i de beskrevne serier. I det hollandske studie [9] er der peroperativt givet hyperterm mitomycin C intraabdominalt til alle 46 patienter suppleret med 5-FU og folininsyre systemisk i 6 mdr. til patienter med karcinom. Der er rapporteret om treårsoverlevelse på 81%. I det italienske studie [10], der omhandlede 27 patienter, blev der peroperativt instilleret hyperterm mitomycin C og cisplatin intraabdominalt. I den hidtil største publicerede serie [8] med 385 patienter er det adjuverende regimen med cytostatika ændret undervejs. Hos knap halvdelen af patienterne blev der ud over instillation af 5-FU og mitomycin perioperativt også givet tre serier bestående af intraabdominal 5-FU og systemisk mitomycin. Hos resten af patienterne blev regimenet ændret til udelukkende intraoperativ instillation af hyperterm mitomycin C, hvis der histologisk ikke blev påvist karcinomfoci. Der er rapporteret om femårsoverlevelse på 86% for patienter med udelukkende benign neoplasi. Behandlingsskiftet i dette studie og de forskellige regimener studierne imellem umuliggør dog sammenligning af resultaterne.

Trods metodens omfang synes behandlingen i vores serie ikke at være forbundet med alvorlige komplikationer. De observerede komplikationer synes at være begrænsede og selvlimiterende. I serier, hvor der er anvendt hyperterm intraabdominal kemobehandling, er der beskrevet langt flere komplikationer i form af specielt tarmfistler, anastomoselækage og knoglemarvssuppression [9, 10]. Hvis der her var affektion af colons peritoneum viscerale, hvilket oftest sås i caecum og rectosigmoideum, fik alle foretaget kolektomi med rectumresektion og anlagt terminal ileostomi i stedet for to segmentresektioner med anastomose. Dette for at nedsætte risikoen for intraabdominale komplikationer. Desuden har danske patienter en god livskvalitet med stomi. På andre centre har man valgt at foretage multiple segmentresektioner. Ligeledes har vi med håbet om en lav bivirkningsfrekvens valgt udelukkende at give 5-FU og folininsyre intraabdominalt, uafhængig af om der histologisk var påvist karcinom eller ej.

Den behandlede patientgruppe må formodes at være selekteret, idet patienterne kun var henvist, hvis de henvisende afdelinger »ad omveje« havde hørt om det nye behandlingskoncept. Incidensen er beskrevet til 1:1.000.000, hvilket er 5-6 nye tilfælde pr. år i Danmark, af hvilke halvdelen skønnes at være operable. Den relativt langsomme tumorvækst gør prævalensen større. Det må derfor formodes, at der findes en del ubehandlede eller ikkeadækvat behandlede patienter i Danmark.

I vores patientpopulation fik 90% foretaget kolektomi, 60% fik foretaget splenektomi, og 30% fik foretaget gastrektomi. I det hollandske [9] og det italienske [10] studie var andelen af organresektioner også stor, om end ingen fik foretaget kolektomi. Således fik bl.a. 83% foretaget ileocaecal resektion, 52% splenektomi og 43% ventrikelresektion i det hollandske studie. I det amerikanske studie [8] foreligger der ikke data desangående. Det er ønskeligt, at der udbredes mere viden om pseudomyxoma peritonei i Danmark, således at sygdommen kan diagnosticeres så tidligt som muligt, og patienterne kan henvises til kirurgisk cytoreduktion på et tidligere stadie. Herved kan man formode, at indgrebets omfang kan reduceres.

Fortsat validering af behandlingskonceptet samt centraliseret registrering og behandling er nødvendig. Det lave patientantal berettiger kun et center til behandling af pseudomyxoma peritonei i Danmark.


Summary

Extensive peritonectomy: a new treatment approach
to pseudomyxoma peritonei

Ugeskr Læger 2004;166:2981-2984

Introduction: Pseudomyxoma peritonei is a rare condition characterized by the production of copious amounts of mucus within the peritoneal cavity as a result of neoplastic mucus-secreting cells proliferating on t he peritoneal surfaces. Untreated, these patients eventually die from intestinal obstruction. In other countries, the approach to pseudomyxoma peritonei is based on cytoreductive surgery consisting of peritonectomy followed by locoregional chemotherapy. This paper describes the first 14 patients referred to Århus Hospital for cytoreductive surgery.

Materials and methods: Preoperatively, all patients were evaluated by gastroscopy, colonoscopy, and abdominal CT scan in order to exclude another malignancy and to determine the extent of the pseudomyxoma. The surgical procudure was carried out by excision of the parietal peritoneum and resection of dispensable organs if their visceral peritoneal surfaces were involved. On vital organs, all tumour deposits > 2 mm were excised. Postoperatively, 5-fluorouracil and leucovorin were instilled into the abdomen. Follow-up was carried out by abdominal CT scan once in a year.

Results: Three patients had another disease diagnosed preoperatively. Cytoreductive surgery was performed with curative intent in ten patients. Besides excision of the parietal peritoneum, colectomy was indicated in nine patients. Few and only minor complications were observed postoperatively. To date, no recurrences have been detected.

Discussion: Peritonectomy followed by locoregional chemotherapy seems to be an effective treatment approach to pseudomoxyma peritonei. Despite the aggressive treatment modality, no serious complications were observed in the study.


Lene Hjerrild Iversen, Kirurgisk Afdeling L, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C. E-mail: lene.h.iversen@dadlnet.dk

Antaget: 27. april 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

En mindre del af indholdet er præsenteret som foredrag til Dansk Kirurgisk Selskabs Forårsmøde den 12. april 2003, Herlev.






Reference: 
Ugeskr Læger 2004;166(35):2981-2984
Blad nummer: 
Sidetal: 
2981-2984
Summary Extensive peritonectomy: a new treatment approach to pseudomyxoma peritonei Ugeskr Læger 2004;166:2981-2984 Introduction: Pseudomyxoma peritonei is a rare condition characterized by the production of copious amounts of mucus within the peritoneal cavity as a result of neoplastic mucus-secreting cells proliferating on the peritoneal surfaces. Untreated, these patients eventually die from intestinal obstruction. In other countries, the approach to pseudomyxoma peritonei is based on cytoreductive surgery consisting of peritonectomy followed by locoregional chemotherapy. This paper describes the first 14 patients referred to Århus Hospital for cytoreductive surgery. Materials and methods: Preoperatively, all patients were evaluated by gastroscopy, colonoscopy, and abdominal CT scan in order to exclude another malignancy and to determine the extent of the pseudomyxoma. The surgical procudure was carried out by excision of the parietal peritoneum and resection of dispensable organs if their visceral peritoneal surfaces were involved. On vital organs, all tumour deposits > 2 mm were excised. Postoperatively, 5-fluorouracil and leucovorin were instilled into the abdomen. Follow-up was carried out by abdominal CT scan once in a year. Results: Three patients had another disease diagnosed preoperatively. Cytoreductive surgery was performed with curative intent in ten patients. Besides excision of the parietal peritoneum, colectomy was indicated in nine patients. Few and only minor complications were observed postoperatively. To date, no recurrences have been detected. Discussion: Peritonectomy followed by locoregional chemotherapy seems to be an effective treatment approach to pseudomoxyma peritonei. Despite the aggressive treatment modality, no serious complications were observed in the study.
  1. Hinson FL, Ambrose NS. Pseudomyxoma peritonei. Br J Surg 1998;85: 1332-9.
  2. Iversen L, Rasmussen P, Wara P et al. Pseudomyxoma peritonei. Ugeskr Læger 2004;166 (i trykken).
  3. Ronnett BM, Shmookler BM, Diener-West M et al. Immunohistochemical evidence supporting the appendiceal origin of pseudomyxoma peritonei in women. Int J Gynecol Pathol 1997;16:1-9.
  4. Szych C, Staebler A, Connolly DC et al. Molecular genetic evidence supporting the clonality and appendiceal origin of Pseudomyxoma peritonei in women. Am J Pathol 1999;154:1849-55.
  5. Sugarbaker PH, Ronnett BM, Archer A et al. Pseudomyxoma peritonei syndrome. Adv Surg 1996;30:233-80.
  6. Ronnett BM, Yan H, Kurman RJ et al. Patients with pseudomyxoma peritonei associated with disseminated peritoneal adenomucinosis have a significantly more favorable prognosis than patients with peritoneal mucinous carcinomatosis. Cancer 2001;92:85-91.
  7. Sugarbaker PH. Peritonectomy procedures. Ann Surg 1995;221:29-42.
  8. Sugarbaker PH, Chang D. Results of treatment of 385 patients with peritoneal surface spread of appendiceal malignancy. Ann Surg Oncol 1999;6:727-31.
  9. Witkamp AJ, de Bree E, Kaag MM et al. Extensive surgical cytoreduction and intraoperative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in patients with pseudomyxoma peritonei. Br J Surg 2001;88:458-63.
  10. Deraco M, Gronchi A, Mazzaferro V et al. Feasibility of peritonectomy associated with intraperitoneal hyperthermic perfusion in patients with pseudomyxoma peritonei. Tumori 2002;88:370-5.

Right side

af Simon Graff | 27/09
4 kommentarer
af Jonathan Dahl | 26/09
1 Kommentar
af Claus Rasmussen | 23/09
1 Kommentar
af Birger Kreutzfeldt | 22/09
1 Kommentar
af Jeppe Plesner | 21/09
8 kommentarer
af Hanne Madsen | 21/09
5 kommentarer
af Sigrid Bjerge Gribsholt | 19/09
2 kommentarer
af Thomas Edgar Lauritzen | 17/09
1 Kommentar
af Claus Bisgaard | 16/09
4 kommentarer
af Robert F. Chouinard | 09/09
1 Kommentar