Content area

|
|

Ekstrem anæmi udløst af en hæmorragisk gastrointestinal stromatumor

Forfatter(e)
Reservelæge Michele Saldo, kursusreservelæge Kirsten Møller & 1. reservelæge Lennart J. Friis-Hansen H:S Rigshospitalet, Klinisk Biokemisk Afdeling og Anæstesiologisk Afdeling



Anæmi er et hyppigt fund og forårsages ofte af jernmangel pga. gastrointestinal blødning. Ved kronisk anæmi vil symptomer og tegn på fysiologisk kompensation oftest forekomme ved hæmoglobin (Hb) på 5-6 mmol/l. Ved svær anæmi og kompromitteret ilttransport vil biokemiske markører for organskade kunne ses i blodet.

Sygehistorie

En 52-årig kvinde blev indlagt akut med diagnosen anæmi. Før indlæggelsen havde hun haft opkastninger og diaré i ti dage. Menopausen var nået 6 mdr. forud. Ved ankomst til hospitalet var hun voksbleg og somnolent. Blodtrykket var 83/22 mmHg, pulsen 85, iltmætningen 100% (ABL), og et elektrokardiogram viste ikke iskæmi. Patienten vejede 54 kg. Der var melæna, men intet frisk blod i ventriklen. På en røntgenoptagelse sås infiltrat foreneligt med pneumoni, en lumbalpunktur afkræftede meningitis. Biokemisk sås udtalt jernmangelanæmi med Hb 1,1 mmol/l og delvist kompenseret metabolisk acidose (pH 7,25, PaO2 15,5 kPa, PaCO2 3,5 kPa, BE -14,7). Der var trombocytose og leukocytose, men normalt C-reaktivt protein. Serum-kreatinin, carbamid, urat, alanin-aminotransferase, aspartat-aminotransferase, laktatdehydrogenase og kreatin-kinase var øget, og koagulationsfaktor 2, 7 og 10 var nedsat. Blodudstrygning viste aniso- og poikilocytose samt hypokromasi, men var uden tegn på malignitet (Figur 1 ). Tilstanden tolkedes som universel hypoksi udløst af ekstrem jernmangelanæmi og monitoreredes løbende (Tabel 1 ).

Der blev straks iværksat behandling af væskemangel, blødning og infektion. Der blev givet fire portioner blod i det første døgn og fire portioner i løbet af de følgende to døgn. Dette normaliserede den kliniske og biokemiske status (Tabel 1). Gastroskopi og senere operation viste en ulcererende tumor i pylorus af typen borderline gastrointestinal stromatumor (GIST).

Diskussion

Hos 15,9% af henviste patienter over 50 år med jernmangel findes en tumor i mave-tarm-kanalen. 8,4% har coloncancer, 5,5% har polypper i colon, og 2% har ventrikelcancer [1]. I Danmark findes der årligt ca. 500 patienter med adenokarcinomer i ventriklen, mens der kun diagnosticeres 15-20 med GIST. Vor patient havde således en ualmindelig årsag til en hyppig tilstand. På grund af GIST's kliniske fremtræden, potentielt gode prognose og nye terapeutiske muligheder med hæmning af den sygdomsfremkaldende autoaktiverede tyrosinkinasereceptor c-KIT og dermed hæmning af antiapoptotiske pathways ved peroral brug af imatinib er de imidlertid vigtige at have in mente ved jernmangel [2].

Ved Hb på 5-6 mmol/l udløses der som regel symptomer (hjertebanken og dyspnø). Det er usædvanligt, at denne patient først søgte læge ved en Hb på 1,1 mmol/l. Grundet nylig menopause var patientens jerndepoter formentlig små, og en let blødning fra tumoren kan have medført moderat kronisk kompenseret anæmi af nogle måneders varighed forud for en kraftigere og kun delvist kompenseret blødning i dagene op til indlæggelsen.

Ved tiltagende anæmi opretholdes ilttransportkapaciteten (TO2 ) ved en øgning af hjertets minutvolumen [3]. Hvis TO2 trods denne kompensation bliver for lav til at opretholde organismens O2 -forbrug (VO2 ), vil der optræde vævshypoksi og evt. organskade. Hos en ældre sederet mand med akut blødning blev VO2 (2,2 ml O2 pr. kg pr. min) påvirket ved Hb på 2,4 mmol pr. l og TO2 på 4,9 ml O2 pr. kg pr. min (iltekstraktion 44%) [4], mens Hb på 2,9 mmol pr. l og TO2 på 7,3 ml O2 pr. kg pr. min hos unge raske ikke medførte tegn på vævshypoksi (VO2 på 3,2 ml O2 pr. kg pr. min, iltekstraktion 44%) [5]. Under antagelse af et minutvolumen på 5-7 l pr. min, var TO2 hos vores patient 2,6-3,6 ml O2 pr. kg pr. min, hvilket, da iltekstraktionen normalt er betydelig lavere end 100%, er utilstrækkeligt i forhold til det skønnede basalforbrug på 2,2-3,2 ml O2 pr. kg pr. min. Patienten viste da også ved indlæggelsen tegn på både cerebral og perifer hypoksi. Transfusioner øgede TO2 , og de biokemiske tegn på vævsskade normaliseredes i løbet af få døgn, selv om Hb fortsat var subnormal (Tabel 1).

Sygehistorien viser, at det ved langsomt udviklet anæmi er muligt kortvarigt at opretholde livet med en skønnet maksimal ilttransportevne på 2,6-3,6 ml O2 pr. kg pr. min. Dette skyldes bl.a. kredsløbsændringer, der i et vist omfang opretholder ilttransporten til vitale organer på bekostning af ikkevitalt væv, som derfor lider, hvilket kan bedømmes ved f.eks. kreatinkinasekoncentrationen i blodet.


Michele Saldo, Sdr. Boulevard 63, 3. th., DK-1720 København V.

E-mail: m.saldo@dadlnet.dk

Antaget: 17. maj 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet


Ovenstående artikel bygger på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens fem numre. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren.



  1. Fireman Z, Kopelman Y, Sternberg A. Endoscopic evaluation of iron deficiency anemia and follow-up in patients older than age 50. J Clin Gastroenterol 1998;26:7-10.
  2. Yan H , Marchettini P, Acherman YIZ et al. Prognostic assessment of gastrointestinal stromal tumor. Am J Clin Oncol 2003;26:221-8.
  3. Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J et al. Human cardiovasular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998;279:217-21.
  4. Van Woerkens ECSM, Trouwborst A, van Lanschott JJB. Profound hemodilution: What is the critical level of hemodilution at which oxygen delivery-dependent oxygen consumption starts in an anesthetized human? Anesth Analg 1992;75:818-21.
  5. Lieberman JA, Weiskopf RB, Kelley SD et al. Critical oxygen delivery in conscious humans is less than 7.3 ml O2 × kg-1 × min-1 . Anesthesiology 2000; 92:407-13.



Reference: 
Ugeskr Læger 2005;167(04):407-409
Blad nummer: 
Sidetal: 
407-409
Summary Extreme anaemia caused by a bleeding gastrointestinal stromal tumour Ugeskr Læger 2005;167:407-409 A 52-year-old woman was admitted showing clinical and biochemical signs of hypoxia due to severe anaemia (haemoglobin 1.1 mmol/L) caused by an ulcerating borderline gastrointestinal stromal tumour. After initial treatment with fluid resuscitation and blood transfusions, all symptoms and signs resolved when the patient's haemoglobin concentration rose above 3 mmol/L. This demonstrates that, given time to adapt, it is possible, at least for a shorter time, to survive very low haemoglobin concentrations. At admission the patient's estimated oxygen delivery was 2.6-3.6 mL O2 /kg/min, supporting the earlier estimation of basal oxygen need.
  1. Fireman Z, Kopelman Y, Sternberg A. Endoscopic evaluation of iron deficiency anemia and follow-up in patients older than age 50. J Clin Gastroenterol 1998;26:7-10.
  2. Yan H, Marchettini P, Acherman YIZ et al. Prognostic assessment of gastrointestinal stromal tumor. Am J Clin Oncol 2003;26:221-8.
  3. Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J et al. Human cardiovasular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998;279:217-21.
  4. Van Woerkens ECSM, Trouwborst A, van Lanschott JJB. Profound hemodilution: What is the critical level of hemodilution at which oxygen delivery-dependent oxygen consumption starts in an anesthetized human? Anesth Analg 1992;75:818-21.
  5. Lieberman JA, Weiskopf RB, Kelley SD et al. Critical oxygen delivery in conscious humans is less than 7.3 ml O2 × kg-1 × min-1 . Anesthesiology 2000; 92:407-13.

Right side

af Susanne Backman Nøhr | 04/10
3 kommentarer
af Stephan Alpiger | 03/10
1 Kommentar
af Lars Søgaard-Jensen | 03/10
1 Kommentar
af Simon Hjerrild | 03/10
7 kommentarer
af Bodil Jessen | 01/10
5 kommentarer
af Elo Aagaard Rasmussen | 01/10
1 Kommentar
af Jesper Peter Schou | 30/09
2 kommentarer
af Simon Graff | 27/09
2 kommentarer
af Jonathan Dahl | 26/09
1 Kommentar