Content area

|
|

En ny, empirisk baseret hypokondridiagnose - sekundærpublikation

Forfatter(e)
Overlæge Per K. Fink, statistiker Eva Ørnbøl, overlæge Tomas Toft, læge Kaj Sparle Christensen, psykolog Lisbeth Frostholm & professor Frede Olesen Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik, og Aarhus Universitet, Forskningsenheden for Almen Praksis




De snævre International Classification of Diseases (ICD)-10- og Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM)-IV-kriterier for hypokondri bevirker, at diagnosen hypokondri sjældent anvendes. På grundlag af en latentklasseanalyse af symptomerne blandt 701 patienter (18-65 år) fra almen praksis, blev en ny og mere valid hypokondridiagnose defineret i denne undersøgelse. Hovedsymptomet i diagnosen er »obsessive ruminationer med tanker om at have en sygdom«, og patienterne skal herudover have mindst et af fem andre symptomer. Prævalensen var 9,5, ens for begge køn. Der var god overensstemmelse mellem diagnosen, der var stillet ved det psykiatriske interview, og de praktiserende lægers vurdering.

Somatoforme lidelser er blandt de hyppigste psykiatriske sygdomme. Ud over den lidelse, som sygdommene påfører patienterne, udgør de en stor økonomisk byrde for sundhedsvæsnet [1, 2]. Forskning i disse lidelser er imidlertid vanskeliggjort af mangel på valide diagnoser både ud fra et klinisk og et nosologisk synspunkt [2-5].

Fokus for denne undersøgelse er hypokondridiagnosen, hvis vigtigste diagnostiske kriterium ifølge Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM)-IV er »en ikkepsykotisk optagethed af eller frygt for at lide af en alvorlig fysisk sygdom« (kriterium A), »optagetheden eller frygten forsvinder ikke på trods af en adækvat medicinsk udredning og beroligelse« (kriterium B), »besværet er klinisk signifikant og påvirker funktionsniveauet« (kriterium D), og varigheden er over seks måneder (kriterium E). Kriterierne B og D indgår også i definitionen af andre somatoforme diagnoser, og kriterium A er hyppig også hos patienter med andre somatoforme lidelser, hvorfor alene diagnosekriterierne indikerer, at der må være et validitetsproblem med diagnosen.

Derudover har man i nogle studier fundet, at næsten ingen patienter i almen praksis opfylder kriterierne for hypokondri. Det skyldes hovedsageligt, at kun meget få patienter slet ikke lader sig berolige efter en adækvat medicinsk udredning og lægens forsikringer om, at der ikke er noget alvorligt galt (kriterium B), og at tidsafgrænsningen er vilkårlig og svækker diagnosens værdi i ikkepsykiatrisk sammenhæng, specielt i almen praksis [2, 4, 5].

Der er derfor et påtrængende behov for empirisk baserede nosologiske studier af hypokondri, der er baseret på repræsentative patientpopulationer, state of the art- undersøgelsesmetoder og moderne statistiske analysemetoder.

Formålet med dette studie var at undersøge, om en række kandidatsymptomer til en ny hypokondridiagnose grupperer sig hos nogle individer, og at foreslå en nosologisk, distinkt diagnoseenhed, der kan afgrænses i forhold til andre somatoforme og psykiatriske diagnoser.

Materiale og metoder

I undersøgelsen blev der inkluderet 1.785 konsekutive patienter (18-65 år), som søgte praktiserende læge (PL) pga. et nyt helbredsproblem over en treugersperiode. Lægerne udfyldte efter konsultationen et spørgeskema med deres vurdering af patienten. Alle patienter udfyldte før konsultationen et screeningsspørgeskema i venteværelset. Patienter med høj score på screeningsspørgeskemaet (symptom checklist (SCL)-8d, Whiteley-7, CAGE, SCL-somatiserings-subskalaen) og 1 /9 af de resterende patienter blev udvalgt til diagnostisk psykiatrisk interview.

Til de psykiatriske interview blev der anvendt det semistrukturede, standardiserede interview Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN), version 2.1, som dækker alle typer psykiske lidelser.

I litteraturen er der hos patienter med hypokondri beskrevet en række kognitive og emotionelle symptomer ud over de i DSM-IV og International Classification of Diseases (ICD)-10 specificerede [6]:

  1. Overdreven bekymring og frygt for at lide af en alvorlig fysisk sygdom (DSM-IV-kriterium A)

  2. Overdreven optagethed af eller opmærksomhed på kroppen og dens funktioner, f.eks. kropslig ekskretion, fysisk funktion, sansning, udseende og kropslige præstationer.

  3. Obsessiv rumination med påtrængende tanker eller forestillinger om at lide af en sygdom; tanker, som personen ikke kan, eller kun med stort besvær kan stoppe.

  4. Suggestivitet eller autosuggestivitet. Normale kropslige sensationer eller banale symptomer mistolkes som tegn på sygdom, eller personerne kan tro, de selv har en sygdom, de har læst om, eller som en, de kender, har fået etc.

  5. Overdreven fascination af medicinsk information, patienterne læser lægebøger, sundhedsstof i blade og opslagsbøger og følger intenst med i nyheder og tv-programmer vedrørende sundhed etc.

  6. En urealistisk frygt for at blive smittet eller kontamineret af noget man har rørt eller spist, eller af en person, man har rørt ved etc.

  7. En patologisk overdreven sundhedsbevarende adfærd, f.eks. at spise speciel mad og dyrke overdreven motion.

  8. Fokuserer primært på årsagssammenhæng. Patienten er mere optaget af årsagen til symptomerne end af de gener, de forårsager.

  9. Angst for at tage medicin.

Disse kandidatsymptomer blev indføjet i Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)-interviewets afsnit om fysisk helbred.

SCAN-interviewene blev udført af seks læger med psykiatrisk erfaring og med certificering af WHO.

DSM-IV-psykiatriske diagnoser blev stillet ved hjælp af det til SCAN knyttede computerprogram.

Resultater

De ni kandidatsymptomer til en ny hypokondridiagnose blev analyseret i latentklasseanalyser. Efter at have ekskluderet de to symptomer »overdreven sundhedsbevarende adfærd« og »fokuserer primært på årsagssammenhæng«, fremkom der en meningsfuld 3-klasse-model. Symptomerne »optagethed af eller frygt for at have en alvorlig fysisk sygdom« og »kropslig optagethed« forekom overvejende hos de samme individer, hvorfor vi slog de to symptomer sammen til et. Den endelige model inkluderer således seks symptomer (Tabel 1 ). 14,6% af de interviewede patienter var i latentklasse 1 og havde en høj sandsynlighed for at have de fleste af de symptomer, der er vist i Tabel 1. Symptomet rumination var stærkt prædikativt for denne klasse, idet kun tre af patienterne med dette symptom ikke tilhørte den. Alle patienter med klasse 1-hypokondri havde to eller flere af de seks symptomer, 45,1% havde fire eller flere symptomer.

På baggrund af latentklasseanalysen opstillede vi diagnostiske kriterier for hypokondri til klinisk brug (Figur 1 ). Kriterierne inkluderer en opdeling mellem milde og svære tilfælde, dvs. tilfælde hvor mindst et af symptomerne er svært generende eller i udtalt grad påvirker patientens funktionsniveau.

Sygdommen havde varet to år eller længere hos mere end 54,3%, af de svære klasse 1-hypokondri-patienter, fem år eller længere hos 42%, ti år eller længere hos 24,7% og en måned eller kortere hos 27,2%. I den svære klasse 1-kategori var mediandebutalderen 25 år, idet den yngste var fem år og den ældste var 60 år ved symptomdebut. På nær mild klasse 2- og klasse 3-kategorierne havde gennemsnitspatienten i alle klasser multiple medicinsk uforklarede symptomer fra mange organsystemer.

Imellem en tiendedel og en tredjedel af patienterne med svær klasse 1-hypokondri opfyldte også kriterierne for en anden somatoform tilstand. For alle somatoforme diagnoser var overlappet større blandt patienter med DSM IV-hypokondri. Den svære klasse 1-hypokondri-diagnose og DSM IV-hypokondri havde samme komorbiditet med ikkesomatoforme psykiatriske lidelser: 49% af patienterne havde også en anden psykisk lidelse.

De praktiserende læger vurderede, at alle de i Tabel 2 anførte karakteristika var hyppigst blandt patienter med svær klasse 1-hypokondri, men også blandt patienterne i den milde klasse 1 var disse karakteristika hyppige.

Prævalensen af svær klasse 1-hypokondri var 9,5% (konfidensinterval (KI) 95%: 6,6-13,3) sammenlignet med 4,7% (KI 95%: 2,9-7,6%) for DSM IV-hypokondri. Der var ingen alders- eller kønsforskelle i prævalenserne af svær hypokondri, hvorimod patienter med mild klasse 1-hypokondri var signifikant yngre.

Diskussion

I en søgen efter en mere valid hypokondridiagnose, inkluderede vi i denne undersøgelse en række symptomer, der angives at være typiske for hypokondri [6]. Ved en latentklasseanalyse fandt vi, at seks ud af de ni undersøgte symptomer dannede en velafgrænset hypokondridiagnose (klasse 1).

Vi havde forventet, at symptomet »kropslig optagethed« var et af kernesymptomerne for hypokondri, idet forstærkning af og øget opmærksomhed på kropslige symptomer og sensationer er blevet foreslået som grundmekanismen ved hypokondri [7]. Men ligesom symptomet »optagethed af sygdom« var dette symptom lige så hyppigt blandt patienter i klassen »andre somatoforme lidelser« (klasse 2) som blandt patienter med hypokondri. Sammen med symptomet »udtalt fascination af sundhedsinformation og sundhedslitteratur« kan disse to symptomer i stedet ses som typiske symptomer for somatoforme lidelser generelt og ikke kun for hypokondri, og disse symptomer kan derfor ikke anvendes til at afgrænse specifikke somatoforme diagnoser. Dette kan være en del af forklaringen på det store overlap mellem DSM IV-hypokondri og andre diagnoser inden for gruppen af somatoforme lidelser.

Symptomet »obsessiv rumination over at have en sygdom« viste sig at være meget velegnet til at afgrænse hypokondri over for andre somatoforme diagnoser, og »frygt for at blive smittet eller at blive kontamineret« viste sig ligeledes at være relativt specifikt for hypokondri. Dette rejser spørgsmål om, hvorvidt hypokondri bør ses som en obsessive-compulsive disorder (OCD)-spektrumlidelse, dvs. en »OCD-kropslig type« eller alternativt som en specifik sygdomsfobi. Vi kan ikke besvare dette spørgsmål ud fra denne undersøgelse, idet der kun var tre patienter med OCD.

Ud over en høj statistisk validitet synes kriterierne for klasse 1-hypokondri også at være valide ud fra et klinisk synspunkt, idet der var god overensstemmelse mellem lægernes vurdering og diagnosen. Der er dog behov for, at dette bekræftes i den daglige kliniske praksis.

Overlappet mellem klasse 1-hypokondri og andre somatoforme lidelser var på niveau med overlappet mellem depressiv lidelse og angstlidelse.

Hypokondri i almen praksis har en prævalens for svær klasse 1-hypokondri på 9,5%, hvilket er højere end prævalensraterne på 0,0-6,3%, der er fundet i andre studier i almen praksis [5]. I overensstemmelse med resultaterne af de fleste andre studier fandt vi ingen forskel i køn eller alder blandt patienter med hypokondri [5].


Per Fink, Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C. E-mail: flip@as.aaa.dk

Antaget: 28. februar 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser: Undersøgelsen blev støttet med bevilling fra Det Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd (bevilling 2028-00-0007) og Kvalitetsudviklingsudvalget for Almen Praksis Århus Amt. Vi takker de deltagende praktiserende læger og lægesekretærer.

Dette studie er en del af Functional Illness in Primary Care (FIP)-studiet under ledelse af Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser. Gruppen består af forskere fra følgende institutioner: Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik, Århus Universitetshospital, Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, Afdeling for Etnografi og Socialantropologi, Aarhus Universitet og Psykologisk Institut, Aarhus Universitet.

This article is based on a study first reported in the American Journal of Psychiatry 2004;161:1680-91. Reprinted with permission, American Psychiatric Association 2004.

Komplet referenceliste fra originalpublikation kan fås hos forfatterne.



  1. Gureje O, Simon GE, Ustun TB et al. Somatization in cross-cultural perspective: a World Health Organization study in primary care. Am J Psychiatry 1997;154:989-95.
  2. Fink P, Sørensen L, Engberg M et al. Somatization in primary care. Psychosomatics 1999;40:330-8.
  3. Fink P. Somatization - beyond symptom count. J Psychosom Res 1996;40:7-10.
  4. Barsky AJ, Wyshak G, Klerman LG. Transient hypochondriasis. Arch Gen Psychiatry 1990;47:746-52.
  5. Gureje O, Ustun TB, Simon GE. The syndrome of hypochondriasis: a cross-national study in primary care. Psychological Med 1997;27:1001-10.
  6. Barsky AJ, Ahern DK, Bailey ED et al. Hypochondriacal patients' appraisal of health and physical risks. Am J Psychiatry 2001;158:783-7.
  7. Barsky AJ. Patients who amplify bodily sensations. Ann Intern Med 1979;91: 63-70.




Reference: 
Ugeskr Læger 2005;167(32): 2896-2899
Blad nummer: 
Sidetal: 
2896-2899
Summary A new, empirically based hypochondriasis diagnosis Ugeskr Læger 2005;167: 2896-2899 The narrow ICD-10 and DSM-IV definition of hypochondriasis makes it a rarely used diagnosis. Based on a latent class analysis of the symptoms exhibited by 701 patients (ages 18-65) in general practice, a new and more valid hypochondriasis diagnosis was defined in this study. The main symptom is "obsessive rumination about illnesses", and the patient must also have at least one of five other symptoms. The prevalence was 9.5 for both genders. There was a good agreement between the diagnoses made during the psychiatric interview and the physicians' assessments.
  1. Gureje O, Simon GE, Ustun TB et al. Somatization in cross-cultural perspective: a World Health Organization study in primary care. Am J Psychiatry 1997;154:989-95.
  2. Fink P, Sørensen L, Engberg M et al. Somatization in primary care. Psychosomatics 1999;40:330-8.
  3. Fink P. Somatization - beyond symptom count. J Psychosom Res 1996;40:7-10.
  4. Barsky AJ, Wyshak G, Klerman LG. Transient hypochondriasis. Arch Gen Psychiatry 1990;47:746-52.
  5. Gureje O, Ustun TB, Simon GE. The syndrome of hypochondriasis: a cross-national study in primary care. Psychological Med 1997;27:1001-10.
  6. Barsky AJ, Ahern DK, Bailey ED et al. Hypochondriacal patients' appraisal of health and physical risks. Am J Psychiatry 2001;158:783-7.
  7. Barsky AJ. Patients who amplify bodily sensations. Ann Intern Med 1979;91: 63-70.

Right side

af Jonathan Dahl | 26/09
1 Kommentar
af Claus Rasmussen | 23/09
1 Kommentar
af Birger Kreutzfeldt | 22/09
1 Kommentar
af Lars Ulrik Gerdes | 22/09
3 kommentarer
af Jeppe Plesner | 21/09
8 kommentarer
af Hanne Madsen | 21/09
5 kommentarer
af Sigrid Bjerge Gribsholt | 19/09
2 kommentarer
af Thomas Edgar Lauritzen | 17/09
1 Kommentar
af Claus Bisgaard | 16/09
4 kommentarer
af Robert F. Chouinard | 09/09
1 Kommentar