Content area

|
|

Endoskopisk ultralyd-vejledt etablering af transmurale anastomoser i øvre gastrointestinalkanal

Forfatter(e)

Anders Malthe Borch1, Srdan Novovic2, David Karran3, Erik Feldager Hansen2, Palle Nordblad Schmidt2 & John Gásdal Karstensen2

1) Afdeling for Mave-, Tarm- og Leversygdomme, Herlev Hospital, 2) Gastroenheden, Pancreatitis Center East (PACE), Hvidovre Hospital, 3) 3. Abdominalcenter K, Bispebjerg Hospital

Ugeskr Læger 2019;181:V01200013

Minimalt invasiv kirurgi har i de senere år vundet indpas i behandlingen af en række abdominale lidelser. Ved visse terapiformer spiller endoskopisk ultralyd (EUS) med anlæggelse af transmurale plastikstents ofte en central rolle. Samtidig har udviklingen af nye typer metalstents gjort det muligt endoskopisk at anastomosere ventrikel/duodenum med galdeveje, pancreascyster eller tarmsegmenter. Vejledt af EUS bruger man skærestrøm til at danne en forbindelse mellem de to luminae, som efterfølgende anastomoseres med en selvekspanderende, heldækket metalstent (SEMS). Herefter udfoldes stenten inden for få timer. Stentens diameter og længde kan variere afhængigt af de anatomiske forhold.

Hovedbudskaber

Kombinationen af endoskopisk ultralyd og selvekspanderende, heldækkede metalstents har muliggjort etablering af endoskopiske transmurale anastomoser i øvre gastrointestinalkanal.

Teknikken er et alternativ til aktuelle behandlinger af flere lidelser i øvre gastrointestinalkanal.

Teknikken viser gode tekniske og kliniske succesrater samt acceptable komplikationsrater.

Formålet med denne artikel er at give læseren et overblik over anvendelsesmuligheder for terapeutisk EUS til etablering af anastomoser med SEMS ved øvre gastrointestinale lidelser. Overblik over indikationer for de forskellige procedurer fremgår af Tabel 1.

ENDOSKOPISK ULTRALYD-VEJLEDT GALDEGANGSDRÆNAGE

Obstrueret galdeudløb (galdestase) fra de dybe galdeveje ses ofte ved maligne tilstande i den øvre gastrointestinale kanal såsom pancreas- og duodenalcancer. Ved symptomgivende ikterus, kolangitis eller forud for kemoterapi er der indikation for aflastning af de dybe galdeveje. Den primære tilgang er transpapillær aflastning med endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP). Den tekniske succes ved ERCP er 86-92%, men proceduren er primært forbundet med risiko for udvikling af post-ERCP-pankreatitis [3, 4]. Perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC) er et alternativ til ERCP, men er associeret med komplikationsrater på omkring 40% (stentdysfunktion og -dislokering, kolangitis, lækage, blødning og infektion) [5].

EUS-vejledt transmural drænage med SEMS eller plastikstents af de dybe galdeveje er en ny og lovende modalitet. Proceduren kan foretages ved enten at anlægge en adgang fra duodenum til ductus choledochus (koledokoduodenostomi) eller fra ventriklen til en dilateret galdegang i leveren (hepatikogastrostomi). Begge adgange har vist sig at have ligeværdige tekniske (94% for begge) og kliniske succesrater (hhv. 89% og 85%) [6]. I et systematisk review og en metaanalyse fandt man en overordnet komplikationsrate på 14,5% i form af kolangitis (4%), blødning (4%), galdelækage (4%) og perforation (3%). Der var ikke forskel imellem de to drænagetyper [7].

I en metaanalyse fra 2017 sammenlignede man PTC-vejledt med EUS-vejledt galdevejsdrænage ved mislykket ERCP på malign baggrund. Den tekniske succes var sammenlignelig, men EUS-vejledt galdevejsdrænage var associeret med højere klinisk succes defineret som større fald i bilirubinniveauet, færre postoperative komplikationer og mindre behov for reintervention. Der var ingen forskel i indlæggelsestid, men EUS-vejledt galdevejsdrænage var forbundet med lavere omkostninger [8].

I en nyligt publiceret metaanalyse fandt man, at primær EUS-vejledt galdevejsdrænage og ERCP havde ens teknisk (92% for begge) og klinisk succes (hhv. 85% og 86%). Der var ingen signifikant forskel på operativt tidsforbrug og komplikationer, men signifikant færre reinterventioner pga. stentdysfunktion ved EUS-vejledt drænage [9] I en anden metaanalyse fandt man signifikant mindre forekomst af post-ERCP-pankreatitis samt signifikant mindre tumorindvækst i og over stenten ved EUS-vejledt galdevejsdrænage end ved ERCP [10].

ENDOSKOPISK ULTRALYD-VEJLEDT GALDEBLÆREDRÆNAGE

Akut kolecystitis er en potentielt livstruende sygdom, som normalt behandles med laparoskopisk kolecystektomi. Hos svækkede patienter, som ikke kan tåle kirurgisk behandling, vil man i dag typisk behandle akut kolecystitis med perkutan galdeblæredrænage eller mere sjældent ERCP med aflastning via stentanlæggelse i ductus cysticus. EUS-vejledt anlæggelse af SEMS har gjort det muligt at lave intern endoskopisk anastomose mellem galdeblære og duodenum eller ventrikel [11, 12]. Herved er det muligt at fjerne galdesten og foretage lavage af galdeblæren. Proceduren tager i gennemsnit ca. 30 min og selve stentanlæggelsen ca. 5 min [12]. Man anbefaler, at en SEMS fjernes efter 4-6 uger. Efterfølgende vil der være en permanent fistel.

EUS-vejledt galdeblæredrænage er en sikker procedure med en teknisk og klinisk succesrate på hhv. 98% og 96%, dvs. sammenligneligt med perkutan galdeblæredrænage med en teknisk og klinisk succesrate på hhv. 100% og 91% [13]. Til gengæld er der signifikant færre smerter efter EUL-vejledt galdeblæredrænage end efter perkutan galdeblæredrænage, ligesom behovet for reintervention er signifikant mindre [13]. I et multicenterstudie, hvor man sammenlignede EUS-vejledt galdeblæredrænage, ERCP og perkutan galdeblæredrænage, fandt man færrest komplikationer og mindst behov for reintervention ved EUS-vejledt galdeblæredrænage [14]. Beskrevne komplikationer til EUS-vejledt galdeblæredrænage var migration af stenten, perforation, blødning og cholascos/galdeperitonitis.

ENDOSKOPISK ULTRALYD-VEJLEDT GASTROENTEROANASTOMOSE

Hæmmet passage af indholdet fra mavesækken til tarmen kan opstå som følge af både benign (akut og kronisk pankreatitis, ulcussygdom) og malign sygdom (pancreas- og duodenalcancer). Traditionelt består behandlingen i enten kirurgisk etablering af en gastroenteroanastomose (GEA) eller endoskopisk indsættelse af en duodenalstent. Nogle patienter er imidlertid ikke kandidater til kirurgi. Hos disse patienter kan EUS-vejledt anlæggelse af GEA udgøre et minimalt invasivt alternativ. Der anvendes flere teknikker, men fælles for dem alle er, at det tyndtarmssegment, der ønskes anastomoseret til ventriklen, fyldes med vand/røntgenkontrast via en endoskopisk anlagt nasojejunal sonde. Derefter punkteres tarmen EUS-vejledt fra ventriklen med efterfølgende transluminal indførelse af en SEMS (Figur 1) [15, 16]. En metaanalyse viser, at proceduren er teknisk mulig hos 94%, og der opnås tilfredsstillende klinisk effekt hos 90% [17]. Raten af alvorlige eller fatale komplikationer ligger på omkring 3%, mens raten af milde til moderate komplikationer ligger på omkring 11% [17]. Ud over klassisk obstruktion af duodenum kan proceduren også anvendes ved obstruktion af Roux-en-Y-slynger [18].

ENDOSKOPISK ULTRALYD-VEJLEDT TRANSMURAL ENDOSKOPISK RETROGRAD KOLANGIOPANKREATIKOGRAFI

Hos patienter med Roux-en-Y-operation er konventionel ERCP ikke altid teknisk muligt. Konventionelt har man da tilbudt ERCP via en laparoskopisk anlagt gastrostomi i den blindlukkede ventrikel. Ved hjælp af en EUS-vejledt anlæggelse af transmural SEMS kan man etablere en gastro-gastrostomi til den blindlukkede ventrikel og derigennem indføre et doudenoskop og udføre ERCP [19]. I et retrospektiv multicenterstudie har man sammenlignet 72 patienter med Roux-en-Y-gastrisk bypass, som har fået foretaget hhv. laparoskopisk vejledt ERCP og EUS-vejledt transmural ERCP. Studiet viste ingen signifikant forskel i forhold til anlæggelse af stomaet (100 % vs. 96,5%), udførelse af ERCP (97,7 % vs. 96,5 %), antallet af procedurer samt komplikationer (18,6% vs. 24,1%). Til gengæld var der ved EUS-vejledt transmural ERCP signifikant kortere procedure og indlæggelse tid (0,8 dage vs. 2,65 dage) [19].

ENDOSKOPISK ULTRALYD-VEJLEDT DRÆNAGE AF PANKREATOGENE ANSAMLINGER

Indkapslet pancreasnekrose og pseudocyster er senkomplikationer til hhv. akut og kronisk pankreatitis. Indkapslet pancreasnekrose er kendetegnet ved at indeholde både flydende indhold og fast debris, mens pseudocyster primært har flydende indhold [20]. Både for indkapslet pancreasnekrose og pseudocyster gælder det, at der kun foretages intervention, hvis ansamlingerne er symptomgivende f.eks. ved infektion, smerter og tryk på naboorganer.

Ved behandling af indkapslet pancreasnekrose har EUS-vejledt drænage og minimalt invasiv kirurgi vist sig at være åben kirurgi overlegne med lavere morbiditet og mortalitet [21, 22]. Et randomiseret studie har endvidere vist, at EUS-vejledt drænage var minimalt invasiv kirurgi ligeværdig, hvad angår død og større alvorlige komplikationer, hvorimod der var signifikant færre fistelkomplikationer og kortere indlæggelsestid ved EUS-vejledt drænage [23]. Ved EUS-vejledt drænage identificeres et egnet indstikssted endoskopisk og ultrasonografisk (Figur 2). Herefter anlægges et transgastrisk eller transduodenalt stoma, hvorigennem der indsættes enten plastikstents eller en SEMS sammen med et nasocystisk skyllekateter til irrigation med antibiotika eller saltvand [2]. Hvis drænagen ikke i sig selv er sufficient, kan der igennem stomaet foretages direkte endoskopisk nekrosektomi [24]. Hvorvidt SEMS er bedre end plastikstents, er fortsat uafklaret. En metaanalyse viste, at SEMS hyppigere medførte heling af pancreasnekroserne og var forbundet med færre blødningskomplikationer, hvorimod der ikke var forskel i mortalitet eller alvorlig komorbiditet [25].

EUS-vejledt drænage af pseudocyster har i en metaanalyse vist sig at være radiologisk vejledt perkutan drænage overlegen med højere kliniske succesrater, færre reinterventioner og kortere indlæggelsestid [26]. Kirurgisk intervention ved pseudocyster har vist sig at have højere succesrater, men med højere omkostninger og indlæggelsestid [27]. Internationale guidelines anbefaler ERCP med transpapillær drænage ved mindre pseudocyster (< 50 mm) med kommunikation til pancreasgangen og med lokalisation i caput eller corpus pancreatis [28]. For større cyster anbefales EUS-vejledt drænage enten fra ventriklen eller duodenum [28, 29]. Rutinemæssig anvendelse af SEMS til behandling af pseudocyster anbefales ikke. Dog kan SEMS overvejes, hvis pancreasgangruptur kan udelukkes, og man forventer, at behandlingstiden vil være mindre end seks uger [28]. Det er nemlig påvist, at komplikationer til SEMS (blødning og stentdysfunktion) ses i omkring 50% af de tilfælde, hvor en SEMS forblev in situ i mere end tre uger. Der anbefales derfor seponering af SEMS inden for fire uger [27, 30].

DISKUSSION

EUS-vejledt anastomoseanlæggelse med SEMS til behandling af en række tilstande i gastrointestinalkanalen er forbundet med tekniske og kliniske succesrater og komplikationsrater, som er sammenlignelige med respektive konventionelle behandlingsmodaliteter. EUS-vejledt terapi synes at være i hastig udvikling og er både et godt alternativ og et supplement til konventionelle kirurgiske og endoskopiske metoder. Det er en skånsom behandlingsmodalitet, som især kan komme i betragtning hos den svækkede patient. Fra at være en modalitet, som primært blev anvendt til malignt syge og svært komorbide patienter har indikationerne og patientgrundlaget ændret sig i tiltagende grad hen mod benigne diagnoser [1]. Behandlingsmodaliteten giver mulighed for at anlægge et stoma i god afstand fra en ekspanderende tumor eller et inflammatorisk område. Herved undgås stentobstruktion. Behandlingsmodaliteten tilbyder også mulighed for at etablere et reversibel stoma til et udshuntet anatomisk segment i den øvre gastrointestinale kanal eller skabe en kortere vej til en given anatomisk struktur og derved give mulighed for endoskopiske procedurer, som ellers ikke havde været teknisk mulige at gennemføre.

Det skal dog understreges, at den foreliggende litteratur generelt er præget af få randomiserede studier. De fleste studier udgår fra højtspecialiserede centre og højvolumencentre, hvorfor resultaterne ikke umiddelbart kan ekstrapoleres til mindre specialiserede enheder. Komplikationsraterne er ikke ubetydelige og må fortsat være et fokuspunkt for fremtidig træning og forskning. EUS-vejledt terapi bør kun foretages i højtspecialiserede endoskopicentre, hvor der findes den nødvendige radiologiske og kirurgiske ekspertise til at håndtere eventuelle komplikationer [1].

KONKLUSION

Terapeutisk EUS med dannelse af transmural anastomoser med SEMS er et godt og naturligt bidrag til den minimale invasive tankegang, der har præget kirurgien i de forgangne år. Med veldesignede, prospektive studier og den teknologiske udvikling vil vi i fremtiden nemmere kunne placere EUS-vejledt terapi i faste behandlingsalgoritmer.

KORRESPONDANCE: Anders Malthe Borch. E-mail: anders.malthe.borch.03@regionh.dk
ANTAGET: 26. maj 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 20. juli 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
TAKSIGELSER: Camillia Møller Vorsholt takkes for korrekturlæsning.
LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk

Reference: 
UgeskrLæger 2020;182:V01200013
Blad nummer: 
Endoscopic ultrasound-guided establishment of transmural anastomoses in the upper gastrointestinal tract

Anders Malthe Borch, Srdan Novovic, David Karran, Erik Feldager Hansen, Palle Nordblad Schmidt & John Gásdal Karstensen

Ugeskr Læger 2020;182:V01200013

The development of endoscopic ultrasound and lumen-apposing metal stents has resulted in novel therapeutic opportunities with the possibility of establishing a persistent transmural anastomosis for the treatment of multiple gastrointestinal disorders. This review presents the applications and the evidence of endoscopic ultrasound and lumen-apposing metal stents. The modality is an alternative for several upper gastrointestinal disorders. Further research and future technological development will show the final position of this therapy in the current treatment algorithm.

Litteratur

  1. B Teoh AY, Dhir V, Kida M et al. Consensus guidelines on the optimal management in interventional EUS procedures: results from the Asian EUS group RAND/UCLA expert panel. Gut 2018;67:1209-28.

  2. Borch A, Novovic S, Schmidt PN. Endoscopic, transmural drainage and necrosectomy for walled-off pancreatic necrosis. Ugeskr Læger 2015;177:V11140622.

  3. Ekkelenkamp V, de Man RA, ter Borg F et al. Prospective evaluation of ERCP performance: results of a nationwide quality registry. Endoscopy 2015;47:503-7.

  4. Enochsson L, Swahn F, Arnelo U et al. Nationwide, population-based data from 11,074 ERCP procedures from the Swedish Registry for Gallstone Surgery and ERCP. Clin Endosc 2010;72:1175-84.

  5. Nennstiel S, Weber A, Frick G et al. Drainage-related complications in percutaneous transhepatic biliary drainage: an analysis over 10 years. Clin Gastroenterol 2015;9:764-9.

  6. Uemura RS, Khan MA, Otoch JP et al. EUS-guided Choledochoduodenostomy versus hepaticogastrostomy: a systematic review and meta-analysis. J Clin Gastroenterol 2018;52:123-30.

  7. Mohan BP, Shakhatreh M, Garg R et al. efficacy and safety of endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy: a systematic review and meta-analysis. J Clin Gastroenterol 2019;53:243-50.

  8. Sharaiha RZ, Khan MA, Kamal F et al. Efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage in comparison with percutaneous biliary drainage when ERCP fails: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2017;85:904-14.

  9. Logiudice FP, Bernardo WM, Galetti F et al. Endoscopic ultrasound-guided vs endoscopic retrograde cholangiopancreatography biliary drainage for obstructed distal malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. World J Gastroentest Endosc 2019;11:281-91.

  10. Jin Z, Wei Y, Lin H et al. Endoscopic ultrasound-guided versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography-guided biliary drainage for primary treatment of distal malignant biliary obstruction: a systematic review and meta-analysis. Dig Endosc 2020;32:16-26.

  11. Anderloni A, Troncone E, Fugazza A et al. Lumen-apposing metal stents for malignant biliary obstruction: is this the ultimate horizon of our experience? World J Gaastroenterol 2019;25:3857-69.

  12. Dollhopf M, Larghi A, Will U et al. EUS-guided gallbladder drainage in patients with acute cholecystitis and high surgical risk using an electrocautery-enhanced lumen-apposing metal stent device. Gastrointest Endosc 2017;86:636-43.

  13. Irani S, Ngamruengphong S, Teoh A et al. Similar efficacies of endoscopic ultrasound gallbladder drainage with a lumen-apposing metal stent versus percutaneous transhepatic gallbladder drainage for acute cholecystitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15:738-45.

  14. Siddiqui A, Kunda R, Tyberg A et al. Three-way comparative study of endoscopic ultrasound-guided transmural gallbladder drainage using lumen-apposing metal stents versus endoscopic transpapillary drainage versus percutaneous cholecystostomy for gallbladder drainage in high-risk surgical patients with acute cholecystitis: clinical outcomes and success in an international, multicenter study. Surg Endosc 2019;33:1260-70.

  15. Irani S, Baron TH, Itoi T et al. Endoscopic gastroenterostomy: techniques and review. Curr Opin Gastroenterol 2017;33:320-9.

  16. Kovacevic B, Vilmann P, Karstensen JG. Endoscopic ultrasonography-guided gastrojejunostomies with lumen-apposing metal stents. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15:459-60.

  17. Antonelli G, Kovacevic B, Karstensen JG et al. Endoscopic ultrasound-guided gastro-enteric anastomosis: a systematic review and meta-analysis. Dig Liv Dis 30. apr 2020 (E-pub ahead of print).

  18. Kovacevic B, Vilman P, Karstensen JG. Gastric outlet obstruction syndrome due to an obstructed hepaticojejunostomy loop treated by one-step endoscopic ultrasound-guided gastro-enterostomy. Endoscopy 2016;48:103-4.

  19. Kedia P, Tarnasky PR, Nieto J et al. EUS-directed Transgastric ERCP (EDGE) versus laparoscopy-assisted ERCP (LA-ERCP) for Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) anatomy. J Clin Gastroenterol 2019;53:304-8.

  20. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C et al. Classification of acute pancreatitis – 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102-11.

  21. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 2010;362:1491-502.

  22. Bakker O, van Santvoort H, van Brunschot S et al. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis – a randomized trial. JAMA 2012;307:1053-61.

  23. van Brunschot S, van Grinsven J, van Santvoort HC et al. Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial. Lancet 2018;391:51-8.

  24. Arvanitakis M, Dumonceau JM, Albert J et al. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) evidence-based multidisciplinary guidelines. Endoscopy 2018;50:524–46.

  25. Bazerbachi F, Sawas T, Vargas EJ et al. Metal stents versus plastic stents for the management of pancreatic walled-off necrosis: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2018;1:30-42.

  26. Muhammad AKA, Hammad T, Khan Z et al. Introduction endoscopic versus percutaneous management for symptomatic pancreatic fluid collections: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open 2018;6:474-83.

  27. Zhao X, Feng T, Ji W. Endoscopic versus surgical treatment for pancreatic pseudocyst. Dig Endosc 2016;28:83-91.

  28. Dumonceau J-M, Delhaye M, Tringali A et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline – updated August 2018. Endoscopy 2019;51:179-93.

  29. Barthet M, Lamblin G, Gasmi M et al. Clinical usefulness of a treatment algorithm for pancreatic pseudocysts. Clin Endosc 2008;2:245-52.

  30. Puga M, Consiglieri C, Busquets J et al. Safety of lumen-apposing stent with or without coaxial plastic stent for endoscopic ultrasound-guided drainage of pancreatic fluid collections: a retrospective study. Endoscopy 2018;50:1022-6.

  31.  

Right side

af Sarah Wåhlin-Jacobsen | 12/08
2 kommentarer
af Sebastian von Huth | 09/08
2 kommentarer
af Philippe Adam Grandjean | 08/08
5 kommentarer
af Rune Jacobsen | 06/08
5 kommentarer
af Anna Sofie Bech | 02/08
4 kommentarer
af Lars Bønløkke | 01/08
13 kommentarer
af Henrik Ib Nielsen | 01/08
2 kommentarer
af Jamila Stephanie Hussein Eriksen | 01/08
2 kommentarer