Endoskopisk ultralyd-vejledt etablering af transmurale anastomoser i øvre gastrointestinalkanal

Minimalt invasiv kirurgi har i de senere år vundet indpas i behandlingen af en række abdominale lidelser. Ved visse terapiformer spiller endoskopisk ultralyd (EUS) med anlæggelse af transmurale plastikstents ofte en central rolle. Samtidig har udviklingen af nye typer metalstents gjort det muligt endoskopisk at anastomosere ventrikel/duodenum med galdeveje, pancreascyster eller tarmsegmenter. Vejledt af EUS bruger man skærestrøm til at danne en forbindelse mellem de to luminae, som efterfølgende anastomoseres med en selvekspanderende, heldækket metalstent (SEMS). Herefter udfoldes stenten inden for få timer. Stentens diameter og længde kan variere afhængigt af de anatomiske forhold.

Formålet med denne artikel er at give læseren et overblik over anvendelsesmuligheder for terapeutisk EUS til etablering af anastomoser med SEMS ved øvre gastrointestinale lidelser. Overblik over indikationer for de forskellige procedurer fremgår af Tabel 1.

ENDOSKOPISK ULTRALYD-VEJLEDT GALDEGANGSDRÆNAGE

Obstrueret galdeudløb (galdestase) fra de dybe galdeveje ses ofte ved maligne tilstande i den øvre gastrointestinale kanal såsom pancreas- og duodenalcancer. Ved symptomgivende ikterus, kolangitis eller forud for kemoterapi er der indikation for aflastning af de dybe galdeveje. Den primære tilgang er transpapillær aflastning med endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP). Den tekniske succes ved ERCP er 86-92%, men proceduren er primært forbundet med risiko for udvikling af post-ERCP-pankreatitis [3, 4]. Perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC) er et alternativ til ERCP, men er associeret med komplikationsrater på omkring 40% (stentdysfunktion og -dislokering, kolangitis, lækage, blødning og infektion) [5].

EUS-vejledt transmural drænage med SEMS eller plastikstents af de dybe galdeveje er en ny og lovende modalitet. Proceduren kan foretages ved enten at anlægge en adgang fra duodenum til ductus choledochus (koledokoduodenostomi) eller fra ventriklen til en dilateret galdegang i leveren (hepatikogastrostomi). Begge adgange har vist sig at have ligeværdige tekniske (94% for begge) og kliniske succesrater (hhv. 89% og 85%) [6]. I et systematisk review og en metaanalyse fandt man en overordnet komplikationsrate på 14,5% i form af kolangitis (4%), blødning (4%), galdelækage (4%) og perforation (3%). Der var ikke forskel imellem de to drænagetyper [7].

I en metaanalyse fra 2017 sammenlignede man PTC-vejledt med EUS-vejledt galdevejsdrænage ved mislykket ERCP på malign baggrund. Den tekniske succes var sammenlignelig, men EUS-vejledt galdevejsdrænage var associeret med højere klinisk succes defineret som større fald i bilirubinniveauet, færre postoperative komplikationer og mindre behov for reintervention. Der var ingen forskel i indlæggelsestid, men EUS-vejledt galdevejsdrænage var forbundet med lavere omkostninger [8].

I en nyligt publiceret metaanalyse fandt man, at primær EUS-vejledt galdevejsdrænage og ERCP havde ens teknisk (92% for begge) og klinisk succes (hhv. 85% og 86%). Der var ingen signifikant forskel på operativt tidsforbrug og komplikationer, men signifikant færre reinterventioner pga. stentdysfunktion ved EUS-vejledt drænage [9] I en anden metaanalyse fandt man signifikant mindre forekomst af post-ERCP-pankreatitis samt signifikant mindre tumorindvækst i og over stenten ved EUS-vejledt galdevejsdrænage end ved ERCP [10].

ENDOSKOPISK ULTRALYD-VEJLEDT GALDEBLÆREDRÆNAGE

Akut kolecystitis er en potentielt livstruende sygdom, som normalt behandles med laparoskopisk kolecystektomi. Hos svækkede patienter, som ikke kan tåle kirurgisk behandling, vil man i dag typisk behandle akut kolecystitis med perkutan galdeblæredrænage eller mere sjældent ERCP med aflastning via stentanlæggelse i ductus cysticus. EUS-vejledt anlæggelse af SEMS har gjort det muligt at lave intern endoskopisk anastomose mellem galdeblære og duodenum eller ventrikel [11, 12]. Herved er det muligt at fjerne galdesten og foretage lavage af galdeblæren. Proceduren tager i gennemsnit ca. 30 min og selve stentanlæggelsen ca. 5 min [12]. Man anbefaler, at en SEMS fjernes efter 4-6 uger. Efterfølgende vil der være en permanent fistel.

EUS-vejledt galdeblæredrænage er en sikker procedure med en teknisk og klinisk succesrate på hhv. 98% og 96%, dvs. sammenligneligt med perkutan galdeblæredrænage med en teknisk og klinisk succesrate på hhv. 100% og 91% [13]. Til gengæld er der signifikant færre smerter efter EUL-vejledt galdeblæredrænage end efter perkutan galdeblæredrænage, ligesom behovet for reintervention er signifikant mindre [13]. I et multicenterstudie, hvor man sammenlignede EUS-vejledt galdeblæredrænage, ERCP og perkutan galdeblæredrænage, fandt man færrest komplikationer og mindst behov for reintervention ved EUS-vejledt galdeblæredrænage [14]. Beskrevne komplikationer til EUS-vejledt galdeblæredrænage var migration af stenten, perforation, blødning og cholascos/galdeperitonitis.

ENDOSKOPISK ULTRALYD-VEJLEDT GASTROENTEROANASTOMOSE

Hæmmet passage af indholdet fra mavesækken til tarmen kan opstå som følge af både benign (akut og kronisk pankreatitis, ulcussygdom) og malign sygdom (pancreas- og duodenalcancer). Traditionelt består behandlingen i enten kirurgisk etablering af en gastroenteroanastomose (GEA) eller endoskopisk indsættelse af en duodenalstent. Nogle patienter er imidlertid ikke kandidater til kirurgi. Hos disse patienter kan EUS-vejledt anlæggelse af GEA udgøre et minimalt invasivt alternativ. Der anvendes flere teknikker, men fælles for dem alle er, at det tyndtarmssegment, der ønskes anastomoseret til ventriklen, fyldes med vand/røntgenkontrast via en endoskopisk anlagt nasojejunal sonde. Derefter punkteres tarmen EUS-vejledt fra ventriklen med efterfølgende transluminal indførelse af en SEMS (Figur 1) [15, 16]. En metaanalyse viser, at proceduren er teknisk mulig hos 94%, og der opnås tilfredsstillende klinisk effekt hos 90% [17]. Raten af alvorlige eller fatale komplikationer ligger på omkring 3%, mens raten af milde til moderate komplikationer ligger på omkring 11% [17]. Ud over klassisk obstruktion af duodenum kan proceduren også anvendes ved obstruktion af Roux-en-Y-slynger [18].

ENDOSKOPISK ULTRALYD-VEJLEDT TRANSMURAL ENDOSKOPISK RETROGRAD KOLANGIOPANKREATIKOGRAFI

Hos patienter med Roux-en-Y-operation er konventionel ERCP ikke altid teknisk muligt. Konventionelt har man da tilbudt ERCP via en laparoskopisk anlagt gastrostomi i den blindlukkede ventrikel. Ved hjælp af en EUS-vejledt anlæggelse af transmural SEMS kan man etablere en gastro-gastrostomi til den blindlukkede ventrikel og derigennem indføre et doudenoskop og udføre ERCP [19]. I et retrospektiv multicenterstudie har man sammenlignet 72 patienter med Roux-en-Y-gastrisk bypass, som har fået foretaget hhv. laparoskopisk vejledt ERCP og EUS-vejledt transmural ERCP. Studiet viste ingen signifikant forskel i forhold til anlæggelse af stomaet (100 % vs. 96,5%), udførelse af ERCP (97,7 % vs. 96,5 %), antallet af procedurer samt komplikationer (18,6% vs. 24,1%). Til gengæld var der ved EUS-vejledt transmural ERCP signifikant kortere procedure og indlæggelse tid (0,8 dage vs. 2,65 dage) [19].

ENDOSKOPISK ULTRALYD-VEJLEDT DRÆNAGE AF PANKREATOGENE ANSAMLINGER

Indkapslet pancreasnekrose og pseudocyster er senkomplikationer til hhv. akut og kronisk pankreatitis. Indkapslet pancreasnekrose er kendetegnet ved at indeholde både flydende indhold og fast debris, mens pseudocyster primært har flydende indhold [20]. Både for indkapslet pancreasnekrose og pseudocyster gælder det, at der kun foretages intervention, hvis ansamlingerne er symptomgivende f.eks. ved infektion, smerter og tryk på naboorganer.

Ved behandling af indkapslet pancreasnekrose har EUS-vejledt drænage og minimalt invasiv kirurgi vist sig at være åben kirurgi overlegne med lavere morbiditet og mortalitet [21, 22]. Et randomiseret studie har endvidere vist, at EUS-vejledt drænage var minimalt invasiv kirurgi ligeværdig, hvad angår død og større alvorlige komplikationer, hvorimod der var signifikant færre fistelkomplikationer og kortere indlæggelsestid ved EUS-vejledt drænage [23]. Ved EUS-vejledt drænage identificeres et egnet indstikssted endoskopisk og ultrasonografisk (Figur 2). Herefter anlægges et transgastrisk eller transduodenalt stoma, hvorigennem der indsættes enten plastikstents eller en SEMS sammen med et nasocystisk skyllekateter til irrigation med antibiotika eller saltvand [2]. Hvis drænagen ikke i sig selv er sufficient, kan der igennem stomaet foretages direkte endoskopisk nekrosektomi [24]. Hvorvidt SEMS er bedre end plastikstents, er fortsat uafklaret. En metaanalyse viste, at SEMS hyppigere medførte heling af pancreasnekroserne og var forbundet med færre blødningskomplikationer, hvorimod der ikke var forskel i mortalitet eller alvorlig komorbiditet [25].

EUS-vejledt drænage af pseudocyster har i en metaanalyse vist sig at være radiologisk vejledt perkutan drænage overlegen med højere kliniske succesrater, færre reinterventioner og kortere indlæggelsestid [26]. Kirurgisk intervention ved pseudocyster har vist sig at have højere succesrater, men med højere omkostninger og indlæggelsestid [27]. Internationale guidelines anbefaler ERCP med transpapillær drænage ved mindre pseudocyster (< 50 mm) med kommunikation til pancreasgangen og med lokalisation i caput eller corpus pancreatis [28]. For større cyster anbefales EUS-vejledt drænage enten fra ventriklen eller duodenum [28, 29]. Rutinemæssig anvendelse af SEMS til behandling af pseudocyster anbefales ikke. Dog kan SEMS overvejes, hvis pancreasgangruptur kan udelukkes, og man forventer, at behandlingstiden vil være mindre end seks uger [28]. Det er nemlig påvist, at komplikationer til SEMS (blødning og stentdysfunktion) ses i omkring 50% af de tilfælde, hvor en SEMS forblev in situ i mere end tre uger. Der anbefales derfor seponering af SEMS inden for fire uger [27, 30].

DISKUSSION

EUS-vejledt anastomoseanlæggelse med SEMS til behandling af en række tilstande i gastrointestinalkanalen er forbundet med tekniske og kliniske succesrater og komplikationsrater, som er sammenlignelige med respektive konventionelle behandlingsmodaliteter. EUS-vejledt terapi synes at være i hastig udvikling og er både et godt alternativ og et supplement til konventionelle kirurgiske og endoskopiske metoder. Det er en skånsom behandlingsmodalitet, som især kan komme i betragtning hos den svækkede patient. Fra at være en modalitet, som primært blev anvendt til malignt syge og svært komorbide patienter har indikationerne og patientgrundlaget ændret sig i tiltagende grad hen mod benigne diagnoser [1]. Behandlingsmodaliteten giver mulighed for at anlægge et stoma i god afstand fra en ekspanderende tumor eller et inflammatorisk område. Herved undgås stentobstruktion. Behandlingsmodaliteten tilbyder også mulighed for at etablere et reversibel stoma til et udshuntet anatomisk segment i den øvre gastrointestinale kanal eller skabe en kortere vej til en given anatomisk struktur og derved give mulighed for endoskopiske procedurer, som ellers ikke havde været teknisk mulige at gennemføre.

Det skal dog understreges, at den foreliggende litteratur generelt er præget af få randomiserede studier. De fleste studier udgår fra højtspecialiserede centre og højvolumencentre, hvorfor resultaterne ikke umiddelbart kan ekstrapoleres til mindre specialiserede enheder. Komplikationsraterne er ikke ubetydelige og må fortsat være et fokuspunkt for fremtidig træning og forskning. EUS-vejledt terapi bør kun foretages i højtspecialiserede endoskopicentre, hvor der findes den nødvendige radiologiske og kirurgiske ekspertise til at håndtere eventuelle komplikationer [1].

KONKLUSION

Terapeutisk EUS med dannelse af transmural anastomoser med SEMS er et godt og naturligt bidrag til den minimale invasive tankegang, der har præget kirurgien i de forgangne år. Med veldesignede, prospektive studier og den teknologiske udvikling vil vi i fremtiden nemmere kunne placere EUS-vejledt terapi i faste behandlingsalgoritmer.

KORRESPONDANCE: Anders Malthe Borch. E-mail: anders.malthe.borch.03@regionh.dk
ANTAGET: 26. maj 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 20. juli 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
TAKSIGELSER: Camillia Møller Vorsholt takkes for korrekturlæsning.
LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk