Endoskopisk ultralydvejledte procedurer - alternativ til kirurgi

Ved endoskopisk ultralydskanning (EUS), hvor man kombinerer en almindelig øvre (eller nedre) endoskopi med et simultant ultralydbillede, er det muligt visuelt at erkende både lumen, gastrointestinalvæggen og de omkringliggende strukturer og organer både i abdomen og i mediastinum (Figur 1 ). Som følge af ultralydtransducerens nære kontakt med strukturer og organer opnås der meget detaljerede ultralydbilleder, hvilket åbner mulighed for EUS-vejledt biopsi og intervention i områder, som ellers kun er tilgængelige ved åben operation. Ved nedenstående summariske gennemgang belyses en række kliniske situationer, hvor EUS kan være eneste behandlingsmulighed, eller hvor EUS er et vigtigt minimalt invasivt alternativ til kirurgi.

Procedurebeskrivelse

Undersøgelsen kan foretages enten med dedikerede ultralydendoskoper med fastmonteret transducer eller med minitransducere (prober), som indføres via arbejdskanalen på et almindeligt endoskop. Der eksisterer i dag en række forskellige ultralydendoskoper med transducere som muliggør ultralydvejledte procedurer, hvortil der er udviklet forskellige nåle og andet tilbehør. Undersøgelsen udføres som almindelig gastroskopi under let sedation. Man skelner mellem EUS-vejledte og EUS-assisterede procedurer (Tabel 1 ). Ved førstnævnte foretages hele indgrebet udelukkende gennem/ved hjælp af ultralydskopet, mens den assisterede procedure er en kombination af EUS med efterfølgende almindelig terapeutisk endoskopi.

Ud over ved de i Tabel 1 angivne indikationer kan EUS-procedurer erstatte eller supplere kirurgiske procedurer, ved at man opnår cytologisk eller histologisk diagnose fra lymfeknuder og primærtumorer hos patienter, som ellers ville blive tilbudt eksplorative indgreb, herunder mediastinoskopi, torakotomi/ -skopi og laparoskopi/tomi. Her tænkes især på primærdiagnostik af små pancreastumorer, små neuroendokrine tumorer og glandler/tumorer i både thorax og abdomen. Det er desuden muligt også at aspirere væske fra abdomen, pleura, cor m.m.

Anvendelsesmuligheder

EUS-vejledt biopsi er i dag en veletableret procedure, og det er uden tvivl en metode, som kan spare mange unødige mere invasive indgreb, der er beregnet til at udtage væv til primær diagnostik og stadieinddeling af avancerede maligne tumorer i lungerne og gastrointestinalkanalen [1-3]. Derimod er den egentlige EUS-vejledte terapi i sit tidlige stadie. Den bedst beskrevne EUS-vejledte terapi er i dag plexus coeliacus-blokade til behandling af kroniske smerter hos patienter med cancer pancreatis eller kronisk pankreatit [4, 5]. For cancer pancreatis-patienter angives der effekt hos 80%, mens effekten hos patienter med kronisk pankreatit er mindre (ca. 50%).

Med hensyn til drænageprocedurerne har udviklingen indtil for nylig kun muliggjort EUS-assisterede procedurer. Årsagen til dette er primært, at ultralydendoskoperne og tilbehøret ikke i tilstrækkelig grad har muliggjort den vejledte procedure. Dette er der dog nu åbnet op for, og endoskoperne kan i dag fås med en stor arbejdskanal, som muliggør indføring af f.eks. stents op til ca. 4 mm i diameter. De erfaringer, der foreligger i dag, er begrænsede, men i øvede hænder er metoden et relativ simpelt og kontrollerbart indgreb, som muliggør intern drænage til tarmen af pancreas-pseudocyster, abscesser, galdeveje og pancreasgangen [6, 7].

Den EUS-assisterede mukosektomi er en måde, hvorpå man vha. EUS kan vurdere, om præmaligne polypper/tumorer og tidlige cancere i gastrointestinalkanalen efterfølgende kan behandles endoskopisk radikalt. Metoden er udviklet i Japan, hvor der findes mange patienter med tidlig gastrisk cancer (egc).

Status internationalt

Der er stor variation mellem de enkelte landes implementering af EUS, og interessen har især været stor i de lande, som også har store endoskopiske traditioner. I Tyskland, Frankrig og USA er der i dag mange centre, hvor man foretager EUS, og på flere og flere af disse foretager man EUS-vejledt biopsi, mens antallet af centre, hvor man foretager terapi, er begrænset primært på grund af de nævnte udviklingsbegrænsninger.

Status i Danmark

EUS-vejledt biopsi er udviklet i Danmark på Amtssygehuset i Gentofte og bliver som anført implementeret i store dele af verdenen i dag [8]. EUS-undersøgelsen foretages i Danmark på 9-10 forskellige hospitaler. Kun få af disse er i dag fuldt rustede til, at man kan foretage EUS-vejledt terapi.

Fremtiden

Der er ikke tvivl om, at EUS-vejledt terapi har et betydeligt potentiale mht. til nye metoder og procedurer. Der arbejdes i dag flere steder i verdenen med EUS-vejledt suturering i gastrointestinalkanalen, herunder med endoskopisk antirefluxbehandling, sutur af anastomoser mellem galdeblære og tarm og mellem tarm og tarm. Endvidere er der beskrevet high intensity focused ultrasound (HIFU) eller microwave i kombination med EUS og vejledt injektion af cytostatika.

Korrespondance: Peter Vilmann, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling D, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup. E-mail: pevi@gentoftehosp.kbhamt.dk

Antaget: 27. november 2003

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Larsen SL, Krasnik M, Vilmann P et al. Endoscopic ultrasound guided biopsy of mediastinal lesions has a major impact on patient management. Thorax 2002;57:98-103.
2. Wiersema M, Vilmann P, Giovannini M et al. Endosonography-guided aspiration biopsy: diagnosic accuracy and complication assessment. Gastroenterol 1997;112:1087-95.
3. Mortensen MB, Pless T, Durup J et al. Clinical impact of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy in patients with upper gastrointestinal tract malignancies. Endosc 2001;33:478-83.
4. Wiersema MJ, Wiersema LM. Endosonography-guided celiac plexus neurolysis. Gastrointest Endosc 1996;44:656-62.
5. Gress F, Schmitt C, Sherman S et al. Endoscopic ultrasound-guided celiac plexus block for managing abdominal pain associated with chronic pancreatitis: a prospective single center experience. Am J Gastroenterol 2001;96: 409-16.
6. Giovannini M, Bories E, Moutardier V et al. Drainage of deep pelvic abscesses using therapeutic echo endoscopy. Endosc 2003;35:511-4.
7. Giovannini M, Binmoeller K, Seifert H. Endoscopic ultrasound-guided cystogastrostomy. Endoscopy 2003;35:239-45.
8. Vilmann P, Hancke S, FW Henriksen et al. Endosonog raphically- guided fine needle aspiration biopsy of malignant lesions in the upper GI tract. Endoscopy 1993;25:523-7.