Skip to main content

Endovaskulær behandling af patienter med carotisstenose

Overlæge Henrik Sillesen & professor Torben V. Schroeder Amtssygehuset i Gentofte, Karkirurgisk Afdeling B, og H:S Rigshospitalet, Abdominalcentret, Karkirurgisk Klinik RK

4. nov. 2005
6 min.


Carotisstenose er en af de hyppigste årsager til tromboembolisk apopleksi og udgør en fjerdedel af de ca. 10.000 årlige apopleksitilfælde i Danmark. Sekundær profylakse hos patienter med carotisstenose består i dag af livsstilsændringer, medicinsk behandling og i nogle tilfælde kirurgisk fjernelse af det aterosklerotiske plaque: carotis endarterektomi. Sidstnævnte halverer risikoen for ny apopleksi [1, 2]. Ved opera- tionen fritlægges carotisbifurkaturen, og under afklemning af arterien fjernes intima/media, hvori den aterosklerotiske masse er aflejret. Perioperative komplikationer i form af apopleksi ses hos 5-7% ved behandling af symptomatiske patienter og ca. det halve ved operation af asymptomatiske patienter. Hertil kommer risiko for perifere nervelæsioner, f.eks. n. laryngeus recurrens, på ca. 10%; flertallet er dog forbigående.

Endovaskulær behandling - angioplastik

De sidste årtier er der udviklet minimalt invasive teknikker, baseret på perkutan transluminal angioplastik (PTA) til behandling af stenoser i arterietræet. PTA er førstevalg, når kredsløbet til f.eks. hjertet eller benene skal forbedres. Behandlingen foretages i forbindelse med arteriografi, idet der fra a. femoralis indføres et ballonkateter, der placeres, så ballonen ligger i den okklusive proces. Ballonen, der har form og størrelse som den normale arterie på det sted, blæses op, hvorved stenosen udblokkes. De umiddelbare fordele er, at PTA er mindre invasiv end kirurgi, hvorfor indlæggelsestiden kan afkortes, og at der måske er færre perioperative komplikationer; i hvert fald er der færre perifere nervelæsioner. Omvendt er der bekymring for, at der i forbindelse med indføring af de nødvendige katetre løsrives trombemateriale, som kan forårsage apopleksi. Til embolibeskyttelse er der derfor udviklet forskellige indretninger, der enten fanger eller hindrer evt. embolier i at nå frem til hjernen. De skal imidlertid også føres gennem forsnævringen og indebærer dermed i sig selv en risiko for embolisering [3, 4]. En anden bekymring er, om langtidsholdbarheden af PTA er lige så god som efter kirurgi. Det antages, at holdbarheden kan forbedres, hvis karvæggen afstives ved det dilaterede segment med et metaltrådnet, en stent.

Der har i Danmark været tilbageholdenhed med at indføre denne behandlingsform [5], mens man i andre lande har indført den nærmest som standardbehandling [4]. Årsagen til denne tilbageholdenhed skal søges i det forhold, at carotis endarterektomi i dag er velundersøgt [1, 2], mens den tilsvarende evidens for carotis-PTA endnu er uafklaret.

Status for carotis angioplastik-studier

De første år, efter teknikken var beskrevet, forelå der kun resultater af mindre og meget optimistiske serier fra pionererne. Siden er der publiceret mere troværdige serier baseret på prospektive registre, men først med fremkomsten af randomiserede kliniske studier er det blevet muligt at sammenligne resultaterne af carotis endarterektomi og carotisangioplastik. Der er til dato gennemført fem randomiserede undersøgelser (Tabel 1 ), som dog alle frembyder forskellige problemer: utidssvarende teknik uden brug af stent eller embolibeskyttelse [6, 7], lille studie uden styrkeberegning [8], og resultater, der kun er offentliggjort som mødereferater [4, 9].

I det eneste studie af en rimelig størrelse, CAVATAS [7], fandt man ingen forskel i forekomsten af apopleksi og død, men antallet af lokale komplikationer var mindre i PTA-gruppen. Til gengæld var forekomsten af restenose en del lavere i kirurgigruppen vurderet efter et år. Forud for CAVATAS var et lille studie blevet afbrudt tidligt i forløbet, efter kun 27 af 300 planlagte patienter, idet der i PTA-gruppen var uacceptabelt mange komplikationer [6]. Endnu et studie blev afbrudt før tiden pga. flere komplikationer i PTA-gruppen [9], men i begge er der rejst tvivl om, hvorvidt de, der foretog PTA, var tilstrækkelig rutinerede, da studiet startede. Endelig er der SAPPHIRE-studiet, der blev præsenteret sidste år [5]. I studiet, der kun omfattede højrisikopatienter, fandt man signifikant flere komplikationer efter kirurgi end efter PTA, men kun hvis myokardieinfarkt blev inkluderet som endepunkt sammen med apopleksi og død (Tabel 1).

Der er i de sidste par år iværksat adskillige randomiserede studier både i Europa (EVA 3S i Frankrig, SPACE i Tyskland og Østrig samt CAVATAS II i England m.m.) og i USA (CREST) [4], men der går nogle år, før der foreligger resultater.

Konklusion

Selv om en nærmere afklaring af carotis-PTA i forhold til carotiskirurgi kommer til at vente nogle år endnu, er der næppe tvivl om, at carotis-PTA har en plads, især ved behandling af patienter med højtbeliggende stenoser, dem, som er strålebehandlede på halsen, eller patienter, der skal behandles for restenose. De to teknikker vil formentlig vise sig at være komplementære, således at PTA foretrækkes til læsioner med lille risiko for embolisering, mens åben kirurgi foretrækkes i de tilfælde, hvor det aterosklerotiske plaque er særlig tilbøjelig til at embolisere [10].



Korrespondance: Torben V. Schroeder , Karkirurgisk Klinik RK, Abdominalcentret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: torben.s@rh.dk

Antaget: 19. januar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet


  1. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA et al. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003;361:107-16.
  2. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis (ACAS) Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;273:1421-8.
  3. Schluter M, Tubler T, Steffens JC et al. Focal ischemia of the brain after neuroprotected carotid artery stenting. J Am Coll Cardiol 2003;42:1007-13.
  4. Wholey MH, Wholey M. Current status in cervical carotid artery stent placement. J Cardiovasc Surg (Torino) 2003;44:331-9.
  5. Baudier JF, Licht PB, Roder O et al. Endovascular treatment of severe symptomatic stenosis of the internal carotid artery: early and late outcome Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22:205-10.
  6. Naylor AR, Bolia A, Abbott RJ et al. Randomized study of carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: a stopped trial. J Vasc Surg 1998;28:326-34.
  7. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet. 2001;357:1729-37.
  8. Brooks WH, McClure RR, Jones MR et al. Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: randomized trial in a community hospital. J Am Coll Cardiol 2001;38:1589-95.
  9. Alberts MJ, for the Publications Committee of the WALLSTENT. Review of multicenter prospective randomized trials of carotid artery stenting vs carotid endarterectomy (abstract). Stroke 2001;32:325.
  10. Nordestgaard BG, Gronholdt ML, Sillesen H. Echolucent rupture-prone plaques. Curr Opin Lipidol 2003;14:505-12.


Referencer

  1. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA et al. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003;361:107-16.
  2. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis (ACAS) Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;273:1421-8.
  3. Schluter M, Tubler T, Steffens JC et al. Focal ischemia of the brain after neuroprotected carotid artery stenting. J Am Coll Cardiol 2003;42:1007-13.
  4. Wholey MH, Wholey M. Current status in cervical carotid artery stent placement. J Cardiovasc Surg (Torino) 2003;44:331-9.
  5. Baudier JF, Licht PB, Roder O et al. Endovascular treatment of severe symptomatic stenosis of the internal carotid artery: early and late outcome Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22:205-10.
  6. Naylor AR, Bolia A, Abbott RJ et al. Randomized study of carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: a stopped trial. J Vasc Surg 1998;28:326-34.
  7. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet. 2001;357:1729-37.
  8. Brooks WH, McClure RR, Jones MR et al. Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: randomized trial in a community hospital. J Am Coll Cardiol 2001;38:1589-95.
  9. Alberts MJ, for the Publications Committee of the WALLSTENT. Review of multicenter prospective randomized trials of carotid artery stenting vs carotid endarterectomy (abstract). Stroke 2001;32:325.
  10. Nordestgaard BG, Gronholdt ML, Sillesen H. Echolucent rupture-prone plaques. Curr Opin Lipidol 2003;14:505-12.