Endoventrikulær venstre ventrikel-rekonstruktion til behandling af hjerteinsufficiens

Introduktion: Kirurgisk venstre ventrikelrekonstruktion med aneurismeresektion er en mulig behandling for patienter med svær hjerteinsufficiens og ledsagende aneurisme. Målet med denne artikel er at beskrive behandlingen på Århus Universitetshospital, Skejby.

Materiale og metoder: Fra januar 2002 til oktober 2007 fik 26 patienter (23 mænd) med en medianalder på 64 år (47-74 år) foretaget venstre ventrikelrekonstruktion med aneurismeresektion. Enogtyve patienter var i New York Heart Association (NYHA)-klasse III-IV trods optimeret medicinsk behandling af hjerteinsufficiens. Venstre ventrikels mediane uddrivningsfraktion var præoperativt 27% (13-38%). Data blev indsamlet retrospektivt.

Resultater: Toogtyve patienter (85%) fik samtidig udført andre procedurer - hyppigst koronar bypass - 96% overlevede i hele opfølgningsperioden, der mediant varede 392 dage (1-1.777). Den mediane venstre ventrikels uddrivningsfraktion (EF) målt inden for de første to år efter operationen var steget til 35% (18-53%) (p < 0,05). Ved slutningen af opfølgningsperioden var 20 patienter i NYHA klasse I-II (p < 0,05).

Konklusion: Disse data viser, at kirurgisk venstre ventrikelrekonstruktion er en anvendelig metode til behandling af aneurismebetinget hjerteinsufficiens. Behandlingen havde i vor selekterede patientgruppe god effekt med bedring af EF og funktionsklasse, og operationen var forbundet med lav mortalitet.

Udvikling af venstre ventrikelaneurisme er en alvorlig senkomplikation til akut myokardieinfarkt (AMI). Aneurismedannelse kan medføre tromboemboliske komplikationer, ventrikulær takykardi og hjerteinsufficiens [1]. Trods optimal medicinsk behandling og mulighed for koronar revaskularisering kan der hos en del patienter udvikles svær hjerteinsufficiens. Disse patienter er ikke sjældent kandidater til hjertetransplantation, men udbuddet af donorhjerter er begrænset, ligesom mange patienter er mindre egnede hertil f.eks. pga. nyreinsufficiens eller høj alder. Kirurgisk venstre ventrikelrekonstruktion med aneurismeresektion er en mulighed for at bedre hjertets pumpefunktion og derved undgå eller udskyde terminalt hjertesvigt [2-5].

Formålet med dette retrospektive studie er at beskrive metode og resultater ved venstre ventrikelrekonstruktioner foretaget i vort center i perioden januar 2002 til og med oktober 2007.

Materiale og metoder
Patientkarakteristika

I perioden januar 2002 til oktober 2007 fik 26 patienter foretaget venstre ventrikelaneurismektomi (Tabel 1). Ti af patienterne havde haft tilfælde med ventrikulær takykardi eller ventrikelflimren. Alle patienter havde ægte aneurismer (Figur 1), heraf i et enkelt tilfælde med indhold af en salmonellainficeret parietaltrombe. På trods af at alle patienter kunne anses for at være optimerede i deres medicinske hjerteinsufficiensbehandling (se Tabel 1), var ingen af dem i New York Heart Association (NYHA)-klasse I før operationen. Fem patienter var i NYHA-klasse II, 15 i klasse III og seks i klasse IV. Beregnet ud fra Logistic Euroscore kunne den perioperative mortalitetsrisiko beregnes til 11,9% (1,2-45,6%) [6]. To af operationerne var subakutte. Fem patienter havde implantable cardioverter defibrillator (ICD)-pacemaker præoperativt.

Kirurgisk teknik

Patienterne blev anæsteseret med propofol og sufentanil. Operationen blev udført under ekstrakorporal cirkulation med hjerte-lunge-maskine (ECC). Hjertet blev enten standset med kold krystalloid kardioplegivæske eller defibrilleret i enkelte tilfælde, hvor anden kirurgi ikke skulle udføres. Aneurismet blev incideret og eventuelle muraltromber fjernet. I tilfælde med konstateret risiko for malign ventrikulær arytmi (Tabel 1) blev der foretaget kryoablation af aneurismets overgangszone. Eventuel betydende mitralinsufficiens blev korrigeret med mitralplastik, ligesom eventuel nødvendig koronar bypass (coronary artery by-pass grafting (CABG)) ligeledes blev udført inden ventrikelrekonstruktionen. Ved aneurismeresektionen blev to tobaksposesuturer (0-0 prolene, Ethilon) sat i overgangen mellem vitalt myokardium og aneurismevæg. Suturerne blev herefter strammet for at gendanne ventriklens ellipseform og for at remodellere størrelsen af ventriklen. I de fleste tilfælde blev dette udført ved hjælp af en ballon, der placeredes inde i ventriklen og inflateredes med saltvand (50 ml/m2 patientoverfladeareal). De cirkulære tobaksposesuturer strammedes hen over ballonen, som herefter deflateredes og fjernedes [3]. Den tilbageværende apikale defekt lukkedes ved hjælp af den ikkeresecerede del af aneurismevæggen eller med en dacron-patch, hvis aneurismevæggen fandtes forkalket [7]. Se i øvrigt Figur 2.

Opfølgning

Opfølgning foregik ved søgning i Vestdansk Hjertedatabase og ved gennemgang af journalmateriale. Der blev desuden gennemført telefoninterview. Alle patienter blev opfulgt. To patienter fik ikke foretaget postoperativ ekkokardiografi.

Statistisk analyse

Kontinuerlige variabler angives med median og spændvidde. Kontinuerlige data er sammenlignet med parret t-test. Til ordinate data bruges McNemars test.

Etik

Studiet var godkendt af Datatilsynet.

Resultater
Operative data

Toogtyve patienter (85%) fik samtidig udført andre procedurer (Tabel 2). Seksten fik foretaget CABG (62%), tre mitralplastik (12%) og tre aortaklapsubstitution (12%). Kryoablation af aneurismets randområde blev udført hos otte patienter (31%), hvor man præoperativt fandt en øget risiko for malign ventrikulær arytmi. ECC-tiden (108 (47-299) min.) og tiden med standset hjerte (iskæmitiden; 60 (0-96) min.) varierede betragteligt, især afhængigt af de nødvendige supplerende operative procedurer. I ni tilfælde (35%) aflukkedes den apikale defekt med patch efter aneurismeresektionen, og i 19 tilfælde anvendtes en seizing- ballon (73%), Tabel 2.

Postoperative data

En patient døde i løbet af det første postoperative døgn trods støtte med ekstrakorporal cirkulation. Ingen af patienterne blev behandlet med aortaballonpumpe. Elleve patienter udviklede forbigående postoperativ atrieflimren/atrieflagren. Tretten patienter blev postoperativt behandlet for infektion i lunger eller urinveje, men ingen udviklede sternuminfektion. I den postoperative periode udviklede en patient nyreinsufficiens med kortvarigt dialysebehov samt efterfølgende kronisk forhøjede nyreparametre. En anden patient udviklede ventrikulær takykardi, og en patient blev reopereret for blødning. Patienterne var indlagt på intensiv afdeling 1,9 (0,8-13,6) dage. Den samlede postoperative indlæggelsestid var 9,4 (2,3-54,1) dage. Opfølgningsperioden udgjorde 392 (1-1.777) dage. I opfølgningsperioden blev fem patienter genindlagt med kongestiv hjerteinsufficiens og en blev genindlagt med et non-ST-elevations-AMI. Syv patienter fik efter operationen implanteret en ICD-pacemaker. Hovedparten af patienterne (n = 20, 80%) var på opfølgningstidspunktet i NYHA-klasse I-II, mens de resterende fem overlevende patienter var i NYHA-klasse III. Dette var signifikant forskelligt fra den præoperative funktionsklasse (Tabel 1 og 2, p < 0,05). Venstre ventrikels uddrivningsfraktion (ejection fraction, EF) var inden for de første ti måneder postoperativt steget til 35% (18-53%) (p < 0,05 sammenlignet med præoperativ EF, Tabel 1 og 2). For en patient forelå der dog først journalført ekkokardiografi efter to år. Blandt de fire patienter, der fik foretaget ventrikelresektion som eneste indgreb, var der ingen mortalitet. To af disse patienter forblev i NYHA-gruppe III. De to andre patienter gik fra NYHA-gruppe IV til gruppe I - en af disse blev opereret grundet salmonellainfektion i aneurismesækken. EF blev hos disse fire patienter forbedret fra 30% (20-38%) til 34% (25-45%) (p = 0,09).

Diskussion

Denne undersøgelse viser, at ventrikelrekonstruktion med aneurismektomi er en anvendelig metode til behandling af patienter med venstre ventrikelaneurisme med moderat til svær hjerteinsufficiens. Behandlingen havde hos vore udvalgte patienter god effekt på hjertets pumpefunktion med signifikant forøgelse af EF samt god klinisk effekt med signifikant forbedring af patienternes funktionsklasse. Samtidig var operationen associeret med acceptabel lav moribiditet og mortalitet.

Kirurgisk resektion af ventrikelaneurismer har været udført i mere end 50 år. De første resultater blev publiseret i 1958 af Cooley et al, som anvendte vidtgående resektion og lineær lukning af venstre ventrikel [3, 8]. Dette viste sig imidlertid at være en utilfredsstillende behandling grundet den tilbageværende ventrikels konfiguration og jævnligt utilstrækkelige volumen [3]. Dette førte til, at Vincent Dor i 1980'erne udviklede en metode, hvor ventriklen blev lukket endoventrikulært med indsættelse af en cirkulær patch [3, 7]. Endoventrikulær lukning betyder desuden, at man også kan eliminere septums deltagelse i aneurysmet, der i mange tilfælde er den mest betydningsfulde faktor. Metoden tilstræber generelt at bevare venstre ventrikels elliptiske form, ligesom den efterlader ventriklen med tilstrækkelig volumen. Det er af stor vigtighed for resultatet, at ventriklen får den optimale størrelse - hverken for stor eller for lille. I tvivlstilfælde benytter vi en ballon til at sikre præcis vurdering af ventriklens størrelse. Med denne teknik har »Dor-proceduren« vist sig at være overlegen i forhold til tidligere aneurisme-ektomiteknik [3, 9].

Senere opgørelser fra forskellige centre har samstemmende vist, at venstre ventrikelrekonstruktion er en brugbar behandling [1, 2, 5, 9-14]. Opgørelserne er dog generelt små og ofte foretaget på både lineær og endoventrikulær lukning. Et større multicenterstudie med 1.198 inkluderede patienter, der alle fik foretaget endoventrikulær lukning, viste imidlertid udmærkede og tilsvarende resultater [13]. Studiet viste en perioperativ mortalitet på ca. 5% og en femårs overlevelse på knap 70%. Gruppen af patienter i NYHA-klasse I og II steg fra 33% til 85%, og EF øgedes fra knap 30% præoperativt til lige under 40% postoperativt. Netop EF er en faktor, der har stor betydning for prognosen ved hjerteinsufficiens, og andre undersøgelser af patienter med iskæmisk hjertesygdom viser væsentlig ringere prognose for patienter med en EF på 30% end på 40%. Resultaterne af det store multicenterstudie kan alt i alt vurderes som meget tilfredsstillende, når den præoperativt ringe EF og NYHA-klasse tages i betragtning, og når det desuden bemærkes, at CABG samtidig blev foretaget hos 95% af patienterne, og at 23% fik foretaget mitralplastik.

I vores materiale fik knap 2/3 også foretaget CABG. Denne operation har sandsynligvis bidraget til den funktionsmæssige forbedring, og behandlingseffekten kan således ikke alene tillægges ventrikelrekonstruktion. Et retrospektivt studie fra 2004 tydede imidlertid på, at CABG kombineret med venstre ventrikel-resektion havde signifikant bedre effekt end CABG alene [12]. I dette studie fik 95 patienter med iskæmisk kardiomyopati og forstørret ventrikel foretaget enten CABG alene eller CABG og venstre ventrikelrekonstruktion. Gruppen med CABG og ventrikelrekonstruktion havde signifikant bedre EF og signifikant større frihed for mortalitet og hjerteinsufficiens [15].

Efter AMI vil nekrotisk væv i løbet af nogle uger blive erstattet af arvæv. Er læsionen transmural og utilstrækkeligt revaskulariseret ved kardiologisk koronarintervention, kan der udvikles et tyndvægget dyskinetisk område med anatomisk aneurismedannelse (en udposning af ventriklen, der er til stede i både diastole og systole). Udvikling af større anatomiske aneurismer medfører overvejelse om kirurgisk behandling, hvis patienten udvikler hjerteinsufficiens [3, 4]. I vores del af verden vil patienter ofte hurtigt blive revaskulariseret efter AMI. Iskæmisk myokardiebeskadigelse vil i så fald ofte vise sig som et akinetisk område, der kan præsentere sig som et funktionelt aneurisme, hvor udposningen alene ses i systole. Funktionelle anerismer er mere upræcist afgrænsede fra ventriklen end anatomiske, og kirurgisk behandling af funk-tionelle aneurismer er kontroversiel [3]. Efterhånden er der dog i flere studier rapporteret gode resultater med kirurgisk ventrikelrekonstruktion af både anatomiske og funktionelle aneurismer, og det kunne derfor overvejes at udvide indika-tionerne for ventrikelrekonstruktion [3, 7, 16-18].

I vores materiale lagde vi ved vurderingen af operabilitet stor vægt på, at patienterne havde tydelige følger efter forvægsinfarkt med et velafgrænset apikalt aneurisme eller akinesi. Derudover er kriterierne for henvisning til eventuel ventrikelresektion, at patienterne har en EF < 35% og er i NYHA- klasse III/IV. For de patienter, vi opererede i NYHA-klasse II, var hovedindikationen angina pectoris. Ventrikelresektion blev således udført samtidig med en nødvendig CABG. Ligeledes var hovedindikationen for de to patienter med en EF> 35% angina pectoris og en enkelt med inficeret aneurismetrombe. For at muligøre rekonstruktion af hjertet fandt vi det også afgørende, at der var velbevaret kontraktilitet i ventriklens basale segmenter uden væsentlig dilatation af venstre ventrikels basis (jf. Figur 1). Til karakteristik heraf benyttedes generelt ekkokardiografi, som i visse tilfælde med fordel kunne suppleres med cinemagnetisk resonansskanning. Forudsætningen for overvejelse af operativ behandling er også, at medicinsk hjerteinsufficiensbehandling er udnyttet fuldt uden tilstrækkelig symptombedring. Formålet med operationen er bedring af ventrikelstørrelse, EF og symptomer, mens fuld medicinsk hjerteinsufficiensbehandling også gives postoperativt. En nedsættelse af medicinforbruget forekommer ikke umiddelbart tilrådelig og kan formentlig på ny medføre manifest klinisk hjerteinsufficiens.

På trods af det valgte retrospektive design og manglende kontrolgruppe samt mulig bias vedrørende måling af EF og opfattelse af postoperativ funktionsklasse viser vore resultater, at rekonstruktiv ventrikelresektion kan udføres med lav mortalitet hos udvalgte patienter med aneurisme efter AMI. Opgørelsen tyder på, at kirurgisk behandling af sværere hjerteinsufficiens hos disse patienter kan være et værdifuldt supplement, når selv finjusteret medicinsk hjerteinsufficiensbehandling er utilstrækkelig.

Per Wierup, Hjerte-lunge-karkirurgisk Afdeling T, Århus Universitetshospital, Skejby, DK-8200 Århus N. E-mail: perwier@rm.dk

Antaget: 30. september 2008

Interessekonflikter: Ingen