Epidemiology of heart failure and clinical application of natriuretic peptide testing in primary care

Doktordisputatsens otte arbejder er udført under ansættelser på Bispebjerg Hospital, Rigshospitalet, Hvidovre Hospital og The Western Infirmary, Glasgow. Formålet har været at klarlægge de diagnostiske udfordringer, forekomst og prognose, samt om en blodprøve til måling af de natriuretiske peptider (NT-proANP, BNP) kan forbedre diagnostik og prognosevurdering ved hjerteinsufficiens i primærsektoren. De fem artikler er baseret på egne undersøgelser af 2.158 patienter i et tværsnitsstudie fra almen praksis i København, og tre artikler er baseret på to tværsnitsstudier fra Glasgow med henholdsvis 1.257 og 500 patienter.

Disputatsen viser, at ca. 2% af hele befolkningen har været under mistanke for at have hjerteinsufficiens - stigende til 10% for personer over 65 år. For to tredjedeles vedkommende var mistanken alene i almen praksis, men diagnosen var usikker, idet kun 18-20% havde en venstre ventrikel-uddrivningsfraktion (LVEF) < 0,45. Det estimeres, at en sikker hjerteinsufficiensdiagnose vil gælde for ca. 1% af befolkningen, hvoraf halvdelen (0,5%) også har samtidig lav LVEF (< 0,45).

Nedsat LVEF forekommer fortrinsvis hos personer over 45 år, hvoraf knap 2% har haft symptomer på hjertesvigt, mens knap 2% har nedsat LVEF uden symptomer. Det er usandsynligt (< 1%) af finde lav LVEF blandt personer med normal EKG og uden klinisk tegn på kardiovaskulær sygdom. Femårsmortaliteten ved mistænkt hjerteinsufficiens i primærsektoren er 39%, hvilket er 1,7 gange højere end for personer uden hjertesygdom.

I disputatsen fastslås det, at det ikke er rationelt at screene med hverken ekkokardiografi eller brain natriuretic peptide (BNP) hos patienter med normalt EKG og uden symptomer. BNP (og NT-pro atrial natriuretic peptide ) er den stærkeste markør for hjerteinsufficiens i almen praksis, men som isoleret test har den kun moderat styrke. Derimod opnås der en stærkere test, hvis BNP kombineres i en klinisk score med EKG og anamnese. Hvis man således tester patienter, der får kardiovaskulær medicin i almen praksis vil ca. halvdelen have en lav score og kun en lille risiko for at have lav LVEF eller dø inden for de næste tre år.

I disputatsen perspektiveres det, at primærsektoren har en vanskelig diagnostisk opgave med en stor patientgruppe, der har en signifikant overdødelighed. Det synes at være rationelt at screene patienter, hos hvem man har mistanke, med anamnese, EKG og måling af natriuretisk peptid og henvise til ekkokardiografi, hvis 2-3 af sådanne test viser abnorme resultater, eller hvis BNP er svært forhøjet.

Fremtidige forskningsområder vil være at genskrive epidemiologien ved hjertesvigt, hvor BNP indgår i det diagnostiske kriterium, at undersøge, hvor mange patienter der har bevaret LVEF, og i hvilket omfang tilstanden kan tilskrives diastolisk dysfunktion, arytmi og hjerteklapfejl. Der mangler også randomiserede kliniske studier til dokumentation for værdien af at indføre BNP i klinisk praksis.

Disputatsens sammenfattende artikel kan rekvireres ved henvendelse til forfatteren.