Epidermolysis bullosa simplex typus Dowling-Meara

Epidermolysis bullosa (EB) er en gruppe medfødte, arvelige, sjældne hudsygdomme, som forårsages af mutationer i strukturgener for overhudens basalcelleskelet, junktionzonens hemidesmosomer og læderhudens ankerfibre [1-3]. De karakteriseres af øget skørhed af hud, slimhinder og bullaedannelser efter udsættelse for selv mindre påvirkninger. Arvegangen er autosomal dominant eller recessiv [1]. Kendskabet til sygdommene er vigtigt dels på grund af deres individuelle sværhedsgrad og dels med henblik på genetisk vejledning og på grund af de manglende kurative behandlingsmuligheder.

Traditionelt inddeles EB i tre hovedgrupper (simplex, junktionel og dystrofisk) på basis af, hvor spaltedannelsen sker [1, 3]. Ved de dominant arvelige, ikke ardannende simplextyper, der oftest skyldes punkmutationer i generne for keratin K 5 og K 14, sker spaltning intraepidermalt i de basale keratinocytter [2]. Epidermolysis bullosa Dowling-Meara (EBS-DM) er den alvorligste af simplextyperne.

Hyppigheden af nye mutationer (i raske familier) for EBS-DM i Danmark har vi beregnet til en pr. 300.000 fødsler ud fra Gedde-Dahls angivelser [4]. Vi beskriver et sygdomsforløb hos en EBS-DM-patient, som blev fulgt i 23 år. Et tilsvarende forløb hos mor og datter er beskrevet en enkelt gang tidligere i bogform [5]. Både i manifestation og ved den svære neonatal- og spædbarnsfase med meget god bedring under opvæksten adskiller EBS-DM sig klinisk markant fra de andre simplexformer.

Sygehistorie

Patienten var en pige, der blev født til tiden efter en ukompliceret graviditet og ved en normal vaginal fødsel. Hun havde en fødselsvægt på 2.910 g og en fødselslængde på 50 cm. Apgarscore var 10 efter et og fem minutter. Ingen i familien havde hudsygdomme. Straks efter fødslen blev der bemærket bullae omkring håndled, ankelled, knæ og på nates samt flere denuderede områder med Nikolskys fænomen (Figur 1A ), endvidere var der epiteldefekter på tungen. En hudbiopsi foretaget neonatalt gav ikke en specifik diagnose.

Patienten var i neonatalperioden præget af konstante svære blæreudbrud og smerter. Hun blev behandlet med åben sårbehandling under sterile forhold og smertebehandlet med morphindråber. Pigen blev sondeernæret i to måneder og kom efter nogle uger i trivsel. Tre måneder gammel blev hun udskrevet, men selv om hun havde en særdeles god udvikling, gik hun først alene 2 1/2 år gammel på grund af næsten konstante blæreudbrud på fodsålerne og fodryggene.

Da patienten var to år gammel, blev der taget en ny hudbiopsi, som ved elektronmikroskopi viste, at der var tale om EBS-DM. Et år senere fandt man mutationen i hendes ene keratin 14-gen, KRT-14 - R125H.

Efter neonatalperioden blev hudforandringerne mere lokaliserende (Figur 1B ), og der kom dog stadig nye blæreudbrud, og i perioder var der sekundære infektioner af huden, som blev behandlet med steril punktur af blærerne og med penicillin. En enkelt gang kom blæreudbruddet i forbindelse med en herpes simplex-infektion. Aciklovir havde effektiv virkning på dette udbrud.

Efterfølgende var der af hudforandringerne kun tilbage hyperkeratoser under fødder og håndflader samt neglehypertrofi. Socialt og intellektuelt var patienten velfungerende.

Diskussion

I 1954 beskrev Dowling & Meara to patienter, der blev fulgt til syvårsalderen med det sygdomsbillede, vi kender i dag. Sygdommen blev fejltolket og glemt, indtil Gedde-Dahl 20 år senere beskrev to tilfælde. Samtidig og uafhængig af hinanden beskrev Gedde-Dahl og Anton-Lambrecht i Heidelberg, at spaltedannelsen foregår i de basale keratinocytter med klumpning af tonofibrillerne [1, 3]. Diagnosen stilles klinisk bedst i småbarnsalderen [1]. Forskellen på tilstanden hos børn og voksne er så stor, at man tidligere har overset, at en far eller mor havde samme sygdom som barnet. I dag er EBS-DM-diagnosen omdefineret til at gælde alle tilfælde med tonofibrilklumpning i basalcellerne og dækker et større klinisk spektrum. I 1990'erne opdagede man, at EBS-DM-fænotypen hyppigst var forårsaget af mutation i KRT14 i exon 125, som normalt koder for arginin. Vores patient havde ombytning af arginin med histidin, R125H identisk med de tre norske mutanter [1].

Det er nu muligt at finde mutationen med DNA-baseret polymerasekædereaktion (PCR)-teknik [2], således at prænatal diagnostik baseret på DNA fra chorionvillusbiopsi vil være mulig i 10.-11. svangerskabsuge. Behandlingsindsats i neonatalperioden, specielt hvad angår sårpleje, væsketerapi, ernæring og antibiotikabehandling, er af afgørende betydning for overlevelsen. Tidlig neonatal diagnostik er af betydning blandt andet med henblik på vurdering af prognosen og vejledning af forældrene. Det er vigtigt at informere om den gode prognose på længere sigt. Behandlingen i opvækstperioden er symptomatisk med vægten lagt på forebyggelse og behandling af lokale og sekundære hudinfektioner. Badning i varmt saltvand og ophold i varmt klima har viste sig at have en gavnlig effekt på hudforandringerne [1].

Mimoza Frangu, Lundestrædet 26, 1. th., DK-4300 Holbæk.
E-mail: mimoza.frangu@dadlnet.dk

Antaget: 29. juli 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Fotograf Bent Lasse Hansen , Holbæk Sygehus, takkes for hjælp med billedmaterialet

1. Gedde-Dahl T Jr, Anton-Lamprecht I. Epidermolysis Bullosa. I: Rimoin DL, Connor JM, Pyeritz RE, red. Medical Genetics. New York: Churchill Livingstone, 1996:1225-79.
2. Sørensen CB, Ladekjær-Mikkelsen A-S, Andresen BS et al. Identification of novel and known mutations in genes for Keratin 5 and 14 i n Danish patients with epidermolysis bullosa simplex: correlations between genotype and phenotype. J Invest Dermatol 1999;112:184-90.
3. Anton-Lamprecht I, Gedde-Dahl T Jr. Epidermolysis Bullosa. I: Rimoin DL, Connor JM, Pyeritz RE, red. Emery and Rimoin's Principle and Practice of Medical Genetics. 4th edition. New York: Churchill Livingstone, 2002:3810-97.
4. Gedde-Dahl T Jr. Epidemiology of epidermolysis bullosa in Scandinavia. Acta Dermatol Venerol 2002;5 (abstract).
5. Gedde-Dahl T Jr. Epidermolysis bullosa simplex (intraepidermal epidermolysis bullosa) and allied conditions. I: Wojnarowska F, Briggaman RA. red. Management of the blistering diseases. London: Chapman and Hall, 1990:189-211.