Epstein-Barr virus og Hodgkins lymfom

Der har i mange år været en formodning om, at Hodgkins lymfom (Hodgkins sygdom) i en vis udstrækning har en infektiøs ætiologi. Formodningen baserer sig dels på generelle karakteristika ved sygdommens epidemiologi, særligt sammenhængen mellem socialstatus og risikoen for blandt unge voksne at få Hodgkins lymfom, dels på serologiske og især molekylærbiologiske undersøgelser, der antyder, at Epstein-Barr virus er involveret i udviklingen af op mod halvdelen af alle tilfælde af Hodgkins lymfom. I nærværende artikel præsenteres den aktuelle epidemiologiske evidens for en infektiøs ætiologi til Hodgkins lymfom med særlig vægt på sammenhængen med Epstein-Barr virus-infektion.

Hodgkins lymfom (HL) blev første gang beskrevet i 1832 af Thomas Hodgkin som en sygdom, der primært rammer lymfeknudesystemet og milten. Som navnet antyder, hører sygdommen til i gruppen af lymfatiske neoplasier, men kun for nylig er det endelig vist, at de maligne Hodgkin- og Reed-Sternberg (HRS)-celler i hovedparten af tilfældene er kloner af transformerede germinalcenter-B-lymfocytter (1).

Klinisk er HL-patienterne oftest symptomløse ved debut, men har en uøm forstørret lymfeknude, hyppigst på halsen, i aksillerne eller i mediastinum, ligesom der i en del tilfælde findes splenomegali. Ved avanceret sygdom ses der ofte vedvarende feber, vægttab og natlig svedtendens (B-symptomer). De parakliniske fund er ofte uspecifikke, men patienterne kan have anæmi og forhøjet sænkingsreaktion. HL har i dag generelt en forholdsvis god prognose (relativ etårsoverlevelse > 90%) (2).

Histologisk er HL kendetegnet ved et beskedent antal HRS-celler, der er karakteristiske store, binukleære celler. HRS-celler kan være svære at påvise på grund af ledsagende inflammatoriske forandringer og varierende grader af fibrose, og diagnosen kan derfor være svær at stille (3). På baggrund af bl.a. histopatologiske og kliniske forskelle opdeles HL i dag i to hovedgrupper, der bliver betegnet henholdsvis nodular lymphocyte predominant HL, der udgør ca. 5% af alle HL, og klassisk HL. Sidstnævnte gruppe inddeles videre i fire histologiske varianter (a) nodular sclerosis (70% af HL), (b) mixed cellularity (20-25% af HL) og (c) lymphocyte rich og (d) lymphocyte depleted (tilsammen knap 5% af HL) (3). Der diagnosticeres årligt ca. 120 tilfælde af HL i Danmark; færre hos kvinder end hos mænd, svarende til aldersjusterede incidensrater på 1,7 og 2,6 per 100.000 hos kvinder og mænd i 1998 (4). I de seneste årtier har forekomsten af HL, særligt nodular sclerosis -HL, været stigende i aldersgruppen 15-29 år flere steder i verden, mens sygdommen er blevet mindre hyppig i aldersgruppen over 50 år (5, 6) (Fig. 1 ).

Der er holdepunkter for, at HL kan have en infektiøs ætiologi, og ikke mindst formodes det, at Epstein-Barr virus (EBV) er involveret i udviklingen af op mod halvdelen af alle tilfælde af HL. Evidensen hviler især på påvisning af EBV i HRS-celler, der dog i virkeligheden er kulminationen på års forskning, der har givet såvel epidemiologisk som serologisk belæg for sammenhængen mellem EBV og HL (7). I nærværende artikel gennemgås evidensen for en infektiøs ætiologi til HL med særlig vægt på sammenhængen med EBV.

Epidemiologiske holdepunkter
for en infektiøs årsag til HL

HL adskiller sig fra de øvrige maligne lymfomer blandt andet ved en særegen bimodal aldersfordeling, som er mest udtalt i industrialiserede lande, hvor sygdommen er omtrent lige hyppig blandt yngre voksne og ældre (Fig. 1) (5, 7). Også i udviklingslande er der tidligere beskrevet en bimodal aldersfordeling af HL, men til forskel fra det vestlige mønster forekommer den første incidenstop allerede i barnealderen, mens puklen blandt unge voksne helt eller delvist mangler (8, 9). I 1966 foreslog MacMahon , at HL's bimodale aldersfordeling afspejler ætiologisk heterogenitet, således at forstå, at årsagerne til HL blandt børn (<15 år), unge voksne (ca. 15-34 år) og ældre (50+ år) skulle være forskellige (10). Skønt aldersfordelingen i vid udstrækning afspejler aldersspecifikke forekomster af de forskellige HL-subtyper (nodular sclerosis udgør hovedparten af HL blandt unge voksne, mens mixed cellularity er relativt hyppigere blandt børn og ældre), har der i epidemiologisk litteratur siden været en tradition for at behandle HL i disse tre aldersgrupper som selvstændige og adskilte entiteter. Denne adskillelse vil derfor i vid udstrækning blive bibeholdt i nærværende gennemgang.

De epidemiologiske holdepunkter for en infektiøs ætiologi er stærkest for HL blandt unge voksne. Specifikt er det i flere undersøgelser vist, at risikoen for at få HL i denne aldersgruppe er tæt korreleret med opvækstvilkårene. Blandt unge voksne er gode socioøkonomiske kår i barndommen, afspejlet i bl.a. moderens uddannelsesniveau (højt), boligforhold (gode) og søskendeflokstørrelse (lille), således fundet associeret med øget risiko for HL (11). De nævnte karakteristika blev tidligere fortolket som forbundet med sen (forsinket) smitte med almindelige børneinfektioner. Sammenholdt med forskellene i HL-patienters aldersfordeling i henholdsvis i- og ulande gav disse observationer anledning til hypotesen om, at HL blandt børn og unge voksne er et sjældent udfald af smitte med en almindeligt forekommende infektiøs organisme, hvis onkogene potentiale afhænger af (vokser med) alderen ved primær infektion (11, 12). Mulige sammenhænge med socioøkonomiske forhold og HL-risiko i andre aldersgrupper end unge voksne og for specifikke HL-subtyper er mindre veldokumenteret i litteraturen, og dataene er behæftet med betydelig usikkerhed. Undersøgelser tyder dog på, at børn med HL ofte er fra socialt mindre velstillede familier og ofte har flere søskende (13, 14), ligesom HL blandt ældre voksne om noget også synes at være associeret med lavere socioøkonomisk status (15). I overensstemmelse med disse observationer og den aldersspecifikke forekomst af de forskellige HL-subtyper er det fundet, at risikoen for nodular sclerosis HL snarest er associeret med høj socioøkonomisk status, mens mixed cellularity subtypen snarest er associeret med dårligere socioøkonomiske forhold (16, 17).

EBV som årsag til HL

Formodningen om, at EBV kunne være årsag til HL, blev rejst snart efter den første beskrivelse af virus i 1964 (18) og hviler i dag på såvel epidemiologiske, serologiske som molekylærbiologiske data.

I 1970'erne viste ikke færre end seks undersøgelser af tilsammen næsten 42.000 patienter med infektiøs mononukleose samstemmende, at denne manifestation af primær EBV-infektion er forbundet med en knap tre fold øget risiko for HL (7). Nærmere bestemt har en nylig dansk-svensk kohorte af mere end 38.000 mononukleosepatienter vist, at de n forøgede risiko for alle praktiske formål er begrænset til HL i aldersgruppen 15-34 år (relativ risiko 3,5). Denne aldersbegrænsning skyldes antageligvis, at den forøgede risiko er tidsafhængig og begrænset til de første 20 år efter kyssesygediagnosen kombineret med kyssesygepatienternes typiske aldersprofil (oftest teenagere) (19).

Sammenhængen mellem EBV-infektion og HL er også forsøgt belyst serologisk i talrige casekontrolundersøgelser. Så vidt vides er der ikke gjort forsøg på at samle resultaterne af disse undersøgelser i regelrette metaanalyser. En gennemgang af studier, der omfattede mere end 2.000 HL-patienter, har imidlertid vist, at HL-patienter ikke er smittet med EBV oftere end sammenlignelige kontrolpersoner, men at de derimod generelt har forhøjede niveauer af IgG mod EBV-capsid-antigen (VCA), ligesom de også oftere og ved højere titre har antistoffer mod såkaldt tidlige EBV-antigener (EA), hvilket tyder på aktiv virusreplikation (20).

Skønt disse observationer er forenelige med en kausal sammenhæng mellem EBV-infektion og HL, er det væsentligt at nævne, at undersøgelserne ikke kan belyse den tidsmæssige rækkefølge af forhøjede EBV-antistoffer og udvikling af HL, fordi de analyserede blodprøver er taget i forbindelse med patientens diagnose (20). Imidlertid har man i et enkelt, prospektivt studie taget højde for netop denne problemstilling ved at analysere blodprøver fra 43 raske personer, der fik HL i gennemsnit 50 måneder efter, at blodprøven var taget, og fra sammenlignelige kontrolpersoner, der forblev raske. Undersøgelsen viste, at forhøjede niveauer af antistoffer mod bl.a. EBV-nuclear antigen complex (EBNA) (odds-ratio 6,7) og af IgA-antistoffer mod VCA (odds-ratio 4,1) var forbundet med en øget risiko for at få HL (21). Disse observationer kan fortolkes på flere måder, men mest nærliggende er, at de afspejler en kausal sammenhæng mellem aktiv EBV-infektion og udvikling af HL.

Det vel nok afgørende gennembrud for etableringen af sammenhængen mellem EBV og HL kom sidst i 1980'erne og tidligt i 1990'erne med påvisningen af virus i de neoplastiske HRS-celler med forskellige teknikker (22, 23). Når virus kan påvises, er det monoklonalt til stede i samtlige HRS-celler, hvilket indikerer, at infektionen har fundet sted tidligt i den maligne transformation. Ligesom for nasofaryngealt karcinoms vedkommende, en anden EBV-associeret kræftsygdom, udtrykker de maligne celler en bestemt række virale proteiner (EBNA-1 og EBER foruden LMP-1, LMP-2A og LMP-2B), det såkaldte latensmønster II (24).

Analyser af et stadigt voksende antal tumorer har overraskende afsløret betragtelig variation i andelen af EBV-positive HL, ikke blot mellem forskellige histologiske subtyper, men uafhængigt heraf også mellem forskellige aldersgrupper, mellem kønnene og mellem forskellige etniske grupper. Overordnet kan EBV hyppigst påvises i mixed cellularity -HL (ca. 75%) mens prævalensen er lavest for nodular sclerosis -HL (10-40%) (3). I overensstemmelse med den aldersspecifikke forekomst af de forskellige HL-subtyper, viste en samlet analyse af publicerede EBV-analyser af mere end 1.500 HL-tilfælde, at EBV oftere kan findes i HL blandt børn (<15 år [46%]) og blandt ældre (50+ år [48%]) end i HL blandt unge voksne (her 15-39 år [30%]). Det bør her anføres, at de angivne andele ikke kan opfattes som absolutte størrelser, fordi de ud over den histologiske sammensætning af det undersøgte materiale også afspejler en selvstændig betydning af alder for uden en effekt af socio-økonomisk status. Opgørelsen viste for eksempel, at EBV oftere var til stede i HL fra børn i økonomisk dårligt stillede lande end fra børn i økonomisk velstillede lande (odds-ratio 6,0), og tilsyneladende også oftere i HL blandt unge mænd end blandt unge kvinder (odds-ratio 2,5) (25).

»Epstein-Barr virus and Hodgkin's disease:
An epidemiological paradox« (26)

I 1997 blev den samlede epidemiologiske, serologiske og molekylærbiologiske evidens skønnet at være tilstrækkelig til, at sammenhængen mellem EBV og HL måtte anses for at være kausal (7). Ikke desto mindre henstår dog en række uafklarede punkter eller paradokser, hvad angår den grundliggende mekanisme for sammenhængen mellem EBV og HL. Der er for eksempel endnu ikke data i litteraturen, der overbevisende viser entydig sammenhæng mellem HL EBV-status og EBV-antistofprofil (7, 27, 28), og tilsvarende vides det ikke, om forhøjede EBV-antistofniveauer forudgår udvikling af specifikt EBV-positiv HL. Et andet paradoks består i, at andelen af EBV--positive HL er lavest blandt unge voksne, der er den aldersgruppe, hvor de epidemiologiske holdepunkter for sammenhæng med infektiøs mononukleose som nævnt er mest udtalte. Kun to beskedne undersøgelser har hidtil belyst sammenhængen mellem mononukleose og HL-EBV-status (29, 30), og kun i den ene observeredes statistisk sammenhæng mellem kyssesyge og EBV-positiv tumorstatus (29).

Den forhåndenværende forståelse af forbindelsen mellem EBV og HL-forbindelsen er nyligt forsøgt sammenfattet i en sygdomsmodel (31, 32). Ifølge denne bør/kan HL inddeles i en række nogenlunde adskilte entiteter. Den første af disse er EBV-relateret HL hos børn og unge voksne, der udvikles i forbindelse med primær EBV-infektion. En anden gruppe udgøres af EBV-positive HL blandt ældre, som antages at opstå efter reaktivering af latent EBV-infektion på grund af tab af immunologisk kontrol af denne. Førnævnte studie, der viste sammenhæng mellem kyssesyge og EBV-positiv HL, er i overensstemmelse med denne model (29), ligesom en høj forekomst af EBV-positive HL, der er iagttaget blandt eksempelvis knoglemarvstransplanterede (33) og aids-patienter (34), er forenelig med hypotesen. Ifølge sygdomsmodellen består en tredje entitet af EBV-negative HL, fortrinsvis noduolar sclerosis -HL, der udgør hovedparten af tilfældene blandt unge voksne. Af flere årsager må denne gruppe formodes at have en patogenese, der minder om EBV-positive HL i samme aldersgruppe, men forsøg på at finde andre herpesvirus end EBV i sådanne EBV-negative tilfælde af HL har hidtil ikke båret frugt (35).

Andre udstående spørgsmål drejer sig om, hvorfor og hvordan EBV medfører malign transformation af den inficerede B-lymfocyt, hvordan den inficerede celle unddrager sig immunologisk kontrol, og hvordan RS-cellen afstedkommer det histopatologiske billede ved HL. Som nævnt udtrykker EBV i HRS-cellerne forskellige virusproteiner, af hvilke kun et med sikkerhed vides at være onkogent (LMP-1). Proteinet menes at binde sig til sig til TNF-receptor-associerede faktorer og dermed aktivere en række transkriptionsfaktorer af betydning for cellevækst, differentiering og død (24). Beslægtede problemstillinger vedrører determinanter for udvikling af HL i tilslutning til primær eller reaktiveret EBV-infektion og for sidstnævnte gruppe endvidere risikofaktorer for reaktivering af latent EBV-infektion.

Summary

Epstein-Barr virus and Hodgkin's lymphoma.

Ugeskr Læger 2002; 164: 5924-7.

The suspicion that Hodgkin's lymphoma, previously known as Hodgkin's disease, may have an infectious etiology has existed for many years. The assumption rests on epidemiological characteristics, in particular a strong correlation between socio-economic status and risk of Hodgkin's lymphoma in young adults, as well as both serological and molecular biological evidence that the Epstein-Barr virus is involved in the development of up to 50% of all cases of Hodgkin's lymphoma. We present the current epidemiological, serological and molecular biological eviden ce for an infectious etiology to Hodgkin's lymphoma with emphasis on the association with Epstein-Barr virus.

Henrik Hjalgrim , Afdeling for Epidemiologisk Forskning, Statens Serum Institut, DK-2300 København S. E-mail: hhj@ssi.dk

Antaget den 19. november 2002.

Statens Serum Institut, Afdeling for Epidemiologisk Forskning, og

Odense Universitetshospital, hæmatologisk afdeling.