Er der kapacitetsproblemer på danske intensivafdelinger?

To nyere nationale undersøgelser har underbygget antagelsen om kapacitetsproblemer på danske intensiv terapi-afdelinger (ITA). I Sundhedstyrelsens undersøgelselse [1] fra 2003 påviste man, at der er kapacitetsproblemer på de danske intensivafdelinger. I Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin og Dansk Selskab for Intensiv Terapis kapacitetsundersøgelse fra 2004 og 2005 [2] påviste man, at der årligt overflyttes 700-1.000 patienter mellem de danske intensivafdelinger og ca. 2.000 store operationer aflyses pga. kapacitetsproblemer på intensivafdelingerne i Danmark. Manglen på ITA-pladser er især udtalt på intensivafdelinger, der er tilknyttet universitetssygehusene og de store centralsygehuse [2], et forhold, der også kendes fra udlandet [3]. I et debatoplæg fra Danske Regioner påpeger man også denne mangel på intensivkapacitet i Danmark [4].

Ændrede visitationskriterier har øget den samlede belastning på intensivafdelingerne. Patienter, der tidligere ikke ville være blevet tilbudt intensiv terapi, overlever nu langvarige sygdomsforløb. Nye behandlinger af kroniske og maligne sygdomme, ændrede indikationer for operative indgreb (f.eks. hjertekirurgi), nye behandlingstilbud (f.eks. kontinuerlig dialyse) og øget viden om konsekvenser af eksempelvis mekanisk ventilation har alt sammen bidraget til et mere komplekst patientklientel - og til en øget belastning på intensivafdelingerne. På trods af dette er det totale antal af intensive behandlingspladser ikke øget over de seneste ti år [2, 3].

Presset på intensivafdelingerne vil ikke blive mindre i fremtiden, da befolkningssammensætningen ændres (flere ældre med flere kroniske sygdomme), og behandlingsmulighederne fortsat forbedres, såvel generelt som for en række maligne og kroniske sygdomme. Man kan forudse konstante kapacitetsproblemer, der kun kan løses ved en vedvarende resursetilførsel eller ved en eksplicit prioritering i forhold til indikationer for intensiv terapi. Denne prioritering er også et samfundsanliggende og bør ikke kun overlades til de enkelte afdelinger eller de enkelte vagthavende læger.

Indtaget af patienter på intensivafdelingerne er overvejende akut og uforudsigeligt. Da indlæggelse på en intensivafdeling ofte betinges af hyperakut livstruende sygdom, er det nødvendigt at have umiddelbar tilgang til nødvendige resurser, når patienterne indlægges. Det inkluderer den nødvendige fysiske plads, teknologiske hjælpemidler og personalemæssige resurser. Både den diagnostiske og den terapeutiske indsats samt behovet for monitorering på en intensivafdeling er omfattende. I teorien tales der ofte om den »sidste ledige seng«, der altid står klar, men sådan fungerer det sjældent i praksis, da intensivafdelingerne i gennemsnit har overbelægning ca. 30% af tiden [2].

Intensiv medicinsk terapi er resursekrævende (personale, medicin og teknologi). Et estimat af udgifterne til intensiv medicinsk terapi i Danmark ligger på 1,5-3 mia. kr. om året, da prisen for en intensiv behandlingsplads ligger på 10.000-25.000 kr. pr. dag. Beregningsmodeller, der belyser det totale resurseforbrug er ikke tilgængelige og vil næppe kunne opstilles. For at retfærdiggøre denne udgift burde der foretages registrering af kvalitetsindikatorer, såsom bl.a. mortalitet, respiratorbehandling og tilstand ved udskrivelse i forhold til patienternes sygdomsgrad. Dette kunne medvirke til en vurdering af nytteværdien af dette resurseforbrug; en såkaldt omkostningseffektivitetsanalyse, som er brugt til vurdering af enkeltstående, kostbare behandlingstiltag.

Internationalt angives kapaciteten på intensivafdelinger enten som faktisk antal behandlingspladser eller beregnes som enten procent af den somatiske sengemængde, alternativt som antal intensiv behandlings-pladser pr. 100.000 indbyggere. De varierende internationale definitioner af en intensiv behandlingsplads, forskellige visitationskriterier og varierende snitflader til de stationære sengeafdelinger vanskeliggør direkte sammenligninger. Ligeledes er det, jf. de danske undersøgelser, tydeligt, at der er betydelig variation mellem de normerede antal pladser og det reelle antal åbne pladser. Den afgørende faktor i denne sammenhæng er ofte den plejemæssige kapacitet.

Kapaciteten af intensive behandlingspladser i en række lande er angivet i Tabel 1.

Et andet centralt problem synes at være manglen på intermediære behandlingspladser. Intermediære behandlingspladser kan betragtes som en overgang mellem de lavt normerede og næsten fuldstændigt umonitorerede senge på sengeafdelingen og de højt normerede og fuldt monitorerede intensive behandlingspladser. På en række sygehuse kan opvågningssenge til postoperativ observation benyttes som intensive behandlingspladser. Disse fungerer som en buffer og kan absorbere patientflowsvariationerne. På sygehuse uden disse intermediære behandlingspladser får intensiv medicinsk terapi ofte karakter af et »alt eller intet-fænomen«. Patienter med tiltagende fysiologisk påvirkning kan ikke modtages, fordi de ikke er syge nok endnu. Patienter, der i et intensiv perspektiv er raske, kan ikke udvisiteres, fordi de fortsat er for syge til at kunne behandles på en almen sengeafdeling. De senere års reduktion i det samlede antal af somatiske senge har ikke bedret dette. Det er sandsynligt, at intermediære sengepladser ville åbne for en bedre sammenhæng i patientforløbene og aflaste intensivafdelingerne og sengeafdelingerne betydeligt. Sygehusejerne har også anbefalet et øget antal intermediære behandlingspladser i det danske sygehusvæsen [4]. Disse intermediære behandlingspladser kan med fordel være placeret i umiddelbar nærhed af en intensivafdeling og under anæstesiologisk/intensiv ledelse, for at man skal kunne udnytte de hermed tilgængelige personalemæssige og teknologiske kompetencer.

Når en intensivafdeling er fuldt belagt, ses en række problemer. Det kan være nødvendigt at afvige fra visitations- og udskrivelseskriterierne. Andre tiltag er aflysning af planlagte operationer og flytning af patienter til andre intensiv afdelinger på andre sygehuse. Disse tiltag skal hyppigt effektueres med kort varsel og jævnligt på uhensigtmæssige tidspunkter af døgnet hvor personaleresurserne er knappe.

Flytning af kritisk syge patienter er forbundet med øget mortalitet og længere indlæggelsestid på en intensivafdeling [5]. Transport af de kritisk syge patienter er en vanskelig opgave, der beslaglægger betydelige resurser og påvirker beredskaberne på de berørte hospitaler, dvs. aflysning af operationer, mens transporten foregår etc. Samtidig øges riskoen for fejlbehandling, eftersom der ved enhver overlevering, skriftlig som mundtlig, vil være et betydeligt informationstab. Således er det påvist, at udskrivelse fra intensivafdeling uden for dagtid medfører øget morbiditet og mortalitet [6]. Aflysning af store operationer, hvor patienterne af behandlings- og observationsmæssige grunde planlægges overflyttet til en intensivafdeling i den postoperative fase, medfører betydelige omkostninger for hospitalet i form af spild af operationskapacitet samt ineffektiv udnyttelse af de lægelige og sygeplejemæssige resurser. Dette medfører længere ventelister. For patienten har en aflysning af en stor operation ofte store personlige, arbejdsmæssige og økonomiske følger.

Overbelastning af personalet på intensivafdelinger ved høj belægningsprocent medfører øget mortalitet hos patienterne [7], måske som følge af flere utilsigtede hændelser, længere indlæggelsestid og flere infektioner. Desuden besværliggøres personalefastholdelse og rekruttering. Det aktualiseres af den fremtidige sygeplejerskemangel. Derfor er det vigtig at erkende, at intensiv terapi er et vagtbelastet fagområde, at personalet har behov for resursekrævende specialuddannelse, og at rekruttering og fastholdelse af plejepersonale er betinget af en tidssvarende og attraktiv personalepolitik. Samtidig skal plejenormeringer diskuteres åbent og dynamisk i forhold til patienternes tilstand.

Størrelsen af en intensivafdeling har betydning. Intensivafdelinger med flere end 12 behandlingspladser er mest omkostningseffektive [8], og intensivafdelinger med flere end ni behandlingspladser har en lavere mortalitet [9]. Samtidig skal der behandles en vis mængde patienter, en såkaldt kritisk masse, for at behandlingen af visse organsvigt er optimal. På en intensivafdeling, hvor der bliver behandlet flere end 400 patienter med mekanisk ventilation er der en reduktion på 37% i mortalitet i modsætning til, hvis der kun behandles færre end 150 patienter [10]. En omorganisering til større enheder vil ikke blot være bedre for patienterne og mere omkostningseffektiv, men også tage hensyn til en effektiv udnyttelse af læge- og sygeplejerskeresurserne samt mulighederne for at opretholde kompetencerne inden for intensiv medicinsk terapi.

Kapacitetsproblemerne er mest udtalt på en række større afdelinger. Ulighederne afspejler delvis de politiske og økonomiske realiteter i den gamle amtsstruktur. Vedtagelse af en national intensivplan ville understrege vigtigheden af at fastholde en national involvering og fokusering netop for at udrydde de regionale forskelle, der nu præger området.

Samtidig vil det være nødvendigt at fokusere yderligere på forholdene omkring de belastede afdelinger, hvor fremtiden må være bl.a. at koncentrere intensivkapaciteten på færre større afdelinger på hospitaler med stor akutfunktion.

Intensivterapi indgår på mange områder som en vigtig del af de enkelte patientforløb. Området er gennem de seneste 15-20 år relativt set sakket bagud og repræsenterer derfor nu et unødigt svagt led i behandlingen af kritisk syge patienter. Vi mener det er på høje tid at rette dette misforhold op.

Kurt Espersen, Intensiv Terapi Klinik 4131, Abdominalcentret, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: kurt.espersen@rh.hosp.dk

Antaget: 18. december 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet