Ergolinudløst retroperitoneal fibrose

Lægemidlet pergolid er en ergolinderiveret dopaminagonist, som bruges i behandlingen af patienter med Parkinsons syge og restless leg syndrome (RLS). I lighed med andre ergolinderivater kan pergolid i sjældne tilfælde forårsage inflammatorisk fibroseudvikling i pleura, peritoneum og perikardium [1]. Vi beskriver et tilfælde af retroperitoneal fibrose, som udvikledes under behandling med pergolid .

Sygehistorie

En 69-årig mand, der havde været i behandling med pergolid for RLS igennem otte år , blev i april 2004 overflyttet til en reumatologisk specialafdeling til videre udredning på mistanke om inflammatorisk bindevævssygdom med vasculitis grundet ANCA-positivitet (p-antineutrofil cytoplasmatisk antistof: titer: 20) og højtitret myeloperoxidase (MPO-ANCA > 100). Under udredning på et lokalt sygehus fra august 2003 frem til april 2004 havde patienten fået konstateret anæmi og sænkningsforhøjelse. Objektivt blev der fundet forstørrede lymfeknuder i lysken, og ved billeddannende undersøgelser blev der påvist diskret pleural fibrose, voksende lymfeknuder i retroperitoneum og begyndende hydronefrose (røntgen af thorax og computertomografi af abdomen). Laboratorieværdierne viste generel inflammatorisk påvirkning: hæmoglobin 6,5 mmol/l (normalområde: 8-11 mmol/l), sænkningsreaktion 101 arbitrære enheder (arb. enh.) (normalområde: < 15 arb. enh.), immunglobulin G 22 g/l (normalområde: 7-14 g/l); i forløbet tilkom trombo- og leukocytose og forhøjede basiske fosfataser, 611 U/l (normalområde: 80-275 U/l). Prostataspecifikt antigen og antistoffer for borrelia , syfilis og chlamydia var normale. En knoglemarvsundersøgelse viste hypercellularitet, men viste i øvrigt normale forhold. Efter overflytningen blev patienten tiltagende inflammatorisk præget med svær anæmi og forhøjet C-reaktivt protein, tiltagende ødem af underekstremiteterne og scrotum og lymfeknudeforstørrelse i lyskeregioner. En magnetisk resonans (MR)-skanning af nedre abdomen viste nu udtalt fortykkelse både perivesikalt og af den mesorektale fascie (Figur 1 A). Endvidere blev der fundet markant forstørrede lymfeknuder i lysken og retroperitonealt med påvirkning af ureteres bilateralt. Ekstensiv cancerudredning, herunder to lymfeknudebiopsier, som kun viste cellulær proliferation og fibrose, gav ikke nogen diagnose. Resultaterne af en grundig evaluering af de hidtidige undersøgelsesresultater indikerede, at pergolidinduceret retroperitoneal fibrose (RF) var en mulig årsag til patientens symptomer, og pergolid blev seponeret. Effekten heraf var i løbet af få uger et udtalt fald i de inflammatoriske parametre, øgning af patientens hæmoglobinniveau og aftagende lymfødem. En opfølgende MR-skanning i august 2004 viste tydelig regression af tidligere påviste forandringer i retroperitoneum (Figur 1A og 1B). Ved den sidste ambulante kontrol var patientens biokemi, herunder ANCA, normaliseret, ødemerne var tydeligt aftaget, og patienten havde det godt.

Diskussion

Agarwal et al har beskrevet 24 tilfælde af pergolidinduceret fibrose i serøse hulrum. Symptomerne var dyspnø, ødem af et eller begge ben, hoste, brystsmerter og vægtøgning betinget af væskeophobning. Billeddiagnostisk blev der fundet pleurale fortykkelser og ekssudation, perikardiefortykkelse, uni- og bilateral hydronefrose og RF. Paraklinisk påvistes der ofte udtalt inflammation (SR 40-127 arb.enh.) [1].

RF er en sjælden tilstand, hvor retroperitoneum bliver ødematøst og fibrøst omdannet som følge af kronisk inflammation. Hyppige komplikationer er afklemning af aorta og ureteres, hvilket medfører henholdsvis iskæmiske symptomer og hindring af urinafløbet. Tilstanden opstår hyppigst i femte og sjette dekade. Mange ætiologier er beskrevet, herunder malign sygdom, hæmatomer, asbest og lægemidler, specielt ergolinderiverede dopaminagonister (bromocriptin, cabergolin, pergolid) og ergotaminderivater [2].

I den beskrevne sygehistorie var cancermistanken betydelig som følge af tumordannelse i det lille bækken forklaret ved ødem af fascia rectovesikalis og markant lymfeknudeforstørrelse. Sidstnævnte fund er for nylig beskrevet som en manifestation ved RF [3]. Ved idiopatisk RF er forhøjet titer af p-ANCA tidligere beskrevet, hvilket tolkes som led i en uspecifik inflammatorisk proces [4].

RF må haves in mente hos patienter, der er i ergolinbehandling og udredes for cancer eller anden inflammatorisk tilstand. Diagnosen stilles ofte sent, især da fibrosen kan udvikles efter adskillige års behandling [1]. Den inflammatoriske fibrosedannelse er ofte irreversibel og kan foranledige langvarig behandling med steroid. Nonergolid dopaminagnisterne pramixol og ropinol er ikke beskrevet som årsag til RF. Disse præparater vælges som alternativ til patienter, der er i risiko for eller allerede har fået RF [1].

Lægemiddelbivirkninger forårsager knap 10% af indlæggelserne på medicinske afdelinger [5]. Grundig medicinanamnese bør derfor være obligatorisk hos alle patienter.

Lars Munksgaard , Søndre Boulevard 162, lejl. 2, DK-5000 Odense C. E-mail: lamunk@dadlnet.dk

Antaget: 14. april 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Agarwal P, Fahn S, Frucht SJ. Diagnosis and management of pergolide-induced fibrosis. Mov Disord 2004;19:699-704.
2. Uibu T, Oksa P, Auvinen A et al. Asbestos exposure as a risk factor for retroperitoneal fibrosis. Lancet 2004;363:1422-6.
3. Warakaulle DR, Prematilleke I, Moore NR. Retroperitoneal fibrosis mimicking retrocrural lymphadenopathy. Clin Radiol 2004;59:292-3.
4. Sakemi T, Tomiyoshi Y, Yano H et al. Retroperitoneal fibrosis with perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies and a longitudi nally extended periaortic soft-tissue structure on CT. Nephron 1998;78:218-220.
5. Hallas J, Gram LF, Grodum E et al. Drug related admissions to medical wards: a population based survey. Br J Clin Pharmacol 1992;33:61-8.