Ernæring og tryksår hos ældre

Forekomsten af tryksår hos indlagte patienter er i danske og udenlandske undersøgelser 3-11%, og udvikling af tryksår under indlæggelse forekommer hos 1-6% [1]. Blandt risikopatienter som beboere på plejecentre og ældre ortopædkirurgiske patienter ses forekomster på helt op til 45-60% [1].

Kulhydrater og fedt er kroppens vigtigste energikilder og dermed væsentlige for bl.a. sårheling. Herudover spiller specifikke næringsstoffer som protein, aminosyrer, essentielle fedtsyrer, vitaminer og mineraler en væsentlig rolle for hudens funktion [2].

Med udgangspunkt i et Cochrane-review [3] er formålet med denne artikel at vurdere, om tilførsel af et eller flere af de ovennævnte næringsstoffer kan have en selvstændig gavnlig effekt på forebyggelse og behandling af tryksår hos ældre.

Ernæringstilstand og risiko for tryksår hos ældre

En lang række faktorer har betydning for udviklingen af tryksår - specielt mekanisk tryk, alder og ændret kropssammensætning, bakterier/infektioner, sygdom (f.eks. diabetes mellitus), medicin (f.eks. steroider), anæmi, hydreringsgrad og operation [1, 4]. Det kan derfor være vanskeligt at afgøre, i hvor høj grad ernæringstilstanden spiller en rolle. I en række studier er problemstillingen taget op. På trods af forskelle i studiedesign og metodiske svagheder har man i alle studierne påvist en forøget risiko for tryksår hos ældre i dårlig ernæringstilstand, vurderet ud fra body mass index, hudfoldstykkelse, serumalbumin og indtag af energi og protein [5].

Forebyggelse og behandling af tryksår

I et Cochrane-review fra 2004 [3] gennemgik man dokumentationen for og betydningen af en ernæringsindsats for forebyggelse og behandling af tryksår.

Otte randomiserede, kontrollerede studier (RTC) indgik i review' et, fire, der omhandlede forebyggelse, og fire, der omhandlede behandling af tryksår.

Forebyggelse af tryksår

Af de fire RCT, der omhandlede forebyggelse af tryksår, var tre gennemført blandt ældre patienter med collum femoris-fraktur. I Delmi et al's studie fra 1990 fik deltagerne i interventionsgruppen (n=27, gennemsnitsalder 82 år) gennem en måned et dagligt ernæringstilskud på 250 ml med 1.050 kJ og 20 g protein (32 E%) pr. portion. Alle deltagere gennemførte. Energi- og proteinindtagelse var generelt lav, i gennemsnit ca. 4.600 kJ og 34 g protein pr. dag i kontrolgruppen og 5.700 kJ og 55 g protein pr. dag i interventionsgruppen. Interventionsgruppen fik dog hhv. 23% og 62% mere energi og protein end kontrolgruppen (p-værdi er ikke angivet). Den relative risiko for udviklingen af tryksår var ikke signifikant lavere i interventionsgruppen (relativ risiko (RR) 0,22, 95% konfidensinterval (KI) 0,01-4,28).

I Hartgrink et al's studie fra 1998 fik deltagerne i interventionsgruppen (n = 62, gennemsnitsalder 84 år) sondeernæring med 6.300 kJ og 60 g protein pr. liter (16 E%) i to uger. 26% gennemførte alle 14 dage. Proteinindtagelsen er ikke angivet, men energiindtagelsen var generelt lav (i gennemsnit ca. 3.800 kJ pr. dag i kontrolgruppen og 6.600 kJ pr. dag i interventionsgruppen. Interventionsgruppen fik dog signifikant mere (p < 0,001) energi end kontrolgruppen). Den relative risiko for udviklingen af tryksår var ikke signifikant lavere i interventionsgruppen (RR 0,92, 95% KI 0,64-1,32).

I Houwing et al's studie fra 2003 fik deltagerne i interventionsgruppen (n = 51, gennemsnitsalder 82 år) i en måned et dagligt ernæringstilskud på 400 ml med 2.100 kJ og 40 g protein (32 E%). 70% fik tilskuddet i mere end en uge. Der var tilsat ekstra aminosyrer i form af arginin og høje doser af vitamin C, E og betakarotin. Energi- og proteinindtagelsen er ikke angivet. Den relative risiko for udviklingen af tryksår var ikke signifikant lavere i interventionsgruppen (RR 0,92, 95% KI 0,65-1,30).

Det fjerde studie [6] blev gennemført blandt ældre med akut opstået kritisk sygdom som hjerneblødning, hjertestop og dehydrering. Deltagerne i interventionsgruppen (n = 295, gennemsnitsalder 84 år) fik hver dag i op til 15 dage to ernæringstilskud med 1.700 kJ og 30 g protein (30 E%). Alle deltagerne gennemførte. Energi- og proteinindtagelsen var generelt lav (i gennemsnit ca. 4.000 kJ og 38 g protein pr. dag i kontrolgruppen og 4.600 kJ og 46 g protein pr. dag i interventionsgruppen. Interventionsgruppen fik dog signifikant mere (p < 0,001) energi og protein end kontrolgruppen). Den relative risiko for udviklingen af tryksår var signifikant lavere (RR 0,83, 95% KI 0,70-0,99), hvis de ældre fik et ernæringstilskud.

Behandling af tryksår

Af de fire RCT, der omhandlede behandling af tryksår, var to gennemført blandt patienter på sygehus og to blandt ældre på plejehjem: I to studier af hhv. Taylor et al fra 1974 og ter Riet et al fra 1995 blev der givet et dagligt tilskud på 1.000 mg ascorbinsyre til kirurgiske patienter (n = 20, gennemsnitsalder 75 år) i fire uger og plejehjemsbeboere med tryksår (n = 43, gennemsnitsalder uoplyst) i 12 uger. Alle deltagerne gennemførte. Energi- og proteinindtagelsen i de to studier er ikke angivet. I Taylor et al's studie sås et signifikant (p < 0,005) større fald i tryksårsarealet hos interventionsgruppen end hos kontrolgruppen. Der var ingen forskel i ophelingen (RR 2,0, 95% KI 0,68-5,85). I ter Riet et al's studie sås der heller ingen forskel i ophelingen af tryksår (RR 0,8,1 95% KI 0,50-1,30).

I Chernoff et al's studie fra 1990 blev sondeernæring med almindeligt (16 E%) og relativt højt (25 E%) proteinindhold givet i minimum to måneder til 12 ældre på et plejecenter (seks i hver gruppe, gennemsnitalder 72 år). Indtaget af protein i de to grupper var hhv. 57-90 g pr. dag og 92-150 g pr. dag. Energiindtagelsen er ikke angivet, og det er heller ikke angivet, om forskellen i proteinindtaget var signifikant. Alle deltagerne gennemførte. Resultaterne viste, at der ikke var forskel på ophelingen hos patienterne i interventionsgruppen og i kontrolgruppen (RR 0,11, 95% KI 0,01-1,70).

I et studie af Norris & Reynold fra 1971 blev der i op til 24 uger givet tilskud af 200 mg zink til patienter med tryksår (n = 7, gennemsnitsalder uoplyst). Tre af de i alt 14 deltagere gennemførte. Energi- og proteinindtagelsen er ikke angivet. Resultaterne viste, at der ikke var forskel i ophelingshastigheden hos de patienter, der fik zinktilsku d, og de patienter, der ikke fik zinktilskud (RR ikke beregnet i Cochrane-review'et).

Specifikke næringsstoffer
Protein

I Cochrane-review'et medtager man et studie, hvor det blev undersøgt, om sondeernæring med et relativt højt proteinindhold (25 E%) var mere effektiv til behandling af tryksår end et standardprodukt (16 E%). Resultaterne viste, at der ikke var forskel på ophelingen (RR 0,11, 95% KI 0,01-1,70) mellem de to grupper. I de fire studier, der er medtaget i Cochrane-review'et og omhandler forebyggelse af tryksår, har proteinindholdet i den tilbudte ernæring ligget på 16 E% i et studie og 32 E% i tre studier [3]. Bourdel-Marchasson et al [6] benyttede produkter med et højt proteinindhold og fandt en signifikant effekt på den relative risiko for udvikling af tryksår i interventionsgruppen (RR 0,83, 95% KI 0,70-0,99).

Aminosyrer, essentielle fedtsyrer, vitaminer og mineraler

I de fire RCT, der er medtaget i Cochrane-review'et, og som har omhandlet behandling af tryksår, har det ikke været muligt at påvise nogen signifikant effekt på sårhelingen af ekstra tilførsel af vitamin C, E, betakarotin, zink og arginin [3].

Diskussion og konklusion

Ud fra de foreliggende RCT i Cochrane-review'et er det ikke muligt at afgøre, hvor stor betydning en ernæringsindsats har for forebyggelse og behandling af tryksår [3]. Generelt er kvaliteten af de forskellige studier dårlig, og deltagerantallet er lavt. Endvidere er deltagernes energi- og proteinindtagelse ikke angivet i mange af studierne - og i de få studier, hvor den er, har indtagelsen været lav i både kontrol- og interventionsgruppen. Hvis det er et generelt træk for samtlige studier, kan det ikke undre, at det har været vanskeligt at påvise en effekt.

For nylig har Stratton et al [7] stillet spørgsmålstegn ved Cochrane-review'ets konklusion. Specifikt vedrørende forebyggelse af tryksår mener Stratton et al [7], at Langer et al [3] burde have gennemført en metaanalyse og inkluderet flere relevante studier. På baggrund af en litteraturgennemgang når Stratton et al [7] frem til fem RCT, som omhandler forebyggelse af tryksår. De fire RCT fra Cochrane-review'et er suppleret med yderligere et RCT gennemført blandt ældre patienter på geriatrisk afdeling [8]. Deltagerne i interventionsgruppen (n = ?, uoplyst gennemsnitsalder) fik i op til 26 uger tilbudt 400 ml af et ernæringstilskud, svarende til 1.600 kJ og 16 g protein (17 E%). Andelen, der gennemførte samt energi- og proteinindtagelsen i de to grupper, er ikke angivet. I interventionsgruppen udvikledes der tryksår hos 9,9% mod hos 12% i kontrolgruppen. Forskellen var ikke signifikant (odds-ratio (OR) 0,81, 95% KI 0,44-1,49 (RR blev ikke beregnet)) [8].

De fem RCT blev samlet i en metaanalyse, som viste en signifikant lavere risiko for udvikling af tryksår hos de ældre, der fik ernæringstilskud (OR 0,74, 95% KI 0,62-0,88) [7]. Bourdel-Marchasson et al's studie [6] er det eneste af de fem RCT, hvori man har kunnet påvise en nedsættelse i den relative risiko for udvikling af tryksår. Det høje deltagerantal i den undersøgelse resulterer derfor i en samlet lavere risiko, når de fem studier kombineres.

Der er tidligere stillet spørgsmålstegn ved Bourdel-Marchasson et al's resultater, fordi en tilsyneladende meget lille forskel i forekomsten af tryksår kunne udløse en signifikant risikoreduktion [9]. Bourdel-Marchasson et al [6] fandt, at der udvikledes tryksår hos en høj andel af deltagerne i både interventionsgruppen og kontrolgruppen (40,6% vs. 47,2%). Det blev ikke angivet, om denne forskel var signifikant. I stedet for gennemførte forfatterne en multivariat analyse, hvor de fandt, at det at tilhøre kontrolgruppen øgede risikoen for at få tryksår (RR 1,57, 95% KI 1,03-2,38) [6].

Et andet problem med Bourdel-Marchasson et al's undersøgelse er, at der ved starten var stor forskel på deltagerne i kontrol- og interventionsgruppen. Stratton et al [7] er opmærksomme på dette problem, men inddrager det ikke i deres diskussion. Forfatterne er enige med Langer et al [3] i, at kvaliteten af de medtagne RCT generelt er lav, og at behovet for yderligere studier på området er stort.

Forfatternes kommentar

I overensstemmelse med den omtalte diskrepans i tolkningen af den foreliggende evidens på området, er det forfatternes opfattelse, at det ikke er muligt at afgøre, om ernæringstilskud og/eller specifikke næringsstoffer kan have en selvstændig gavnlig effekt på forebyggelse og behandling af tryksår hos ældre.

Anne Marie Beck, Afdeling for Ernæring, Danmarks Fødevareforskning, DK-2860 Søborg. E-mail: ambe@dfvf.dk

Antaget 8. februar 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet