Skip to main content

Faste og tørst før ortopædkirurgisk sårrevision

Oversygeplejerske Jakob Ibsen Vedtofte, overlæge Lars Simon Rasmussen & afdelingslæge Inge Susanne Jørgensen H:S Rigshospitalet, HovedOrtoCentret, Anæstesi- og operationsklinikken

31. okt. 2005
11 min.


Introduktion: Nye fasteregler før operation har betydet en forkortning af faste- og tørstetider i forhold til tidligere. De nye principper har dog været vanskelige at indføre i praksis, og særlig for patienter, der skal have foretaget sårrevisioner kan man forvente vanskeligheder, da disse traditionelt indgår i et akutprogram. Vi besluttede derfor at undersøge problemets omfang for disse patienter.

Materiale og metoder: Denne registreringsundersøgelse omfatter patienter, der fik foretaget sårrevisioner i regional eller generel anæstesi. Fasteperiodens længde var primært effektmål. Nogle patienter blev skiftet flere gange, men uanset antallet af skiftninger er dette registreret som et patientforløb.

Resultater: Der deltog i alt 42 patienter; heraf udgik ti pga. manglende registrering af fastetiden. De resterende 32 patienter blev skiftet i alt 50 gange. I det samlede materiale var den mediane fastetid 12 timer og den mediane tørstetid 10,4 timer. Disse tider afveg signifikant fra de anbefalede hhv. seks og to timer (p < 0,001).

Diskussion: De fundne faste- og tørstetider ved sårrevision var betydelig længere end rimeligt, specielt fordi samtlige patienter havde fastet minimum to gange, og det kunne tænkes at have negativ indvirkning på både sårheling og rekonvalescens. En konsekvens af undersøgelsen kunne være, at personalet på sengeafdelingerne bliver bedre informeret om de nye fasteregler. En bedre planlægning af sårrevisioner kan måske medføre, at patienterne kan blive tilbudt morgenmad og blive revideret seks timer senere.

Før anæstesi skal patienter faste og tørste for at forebygge aspiration til lungerne, hvilket er en kendt og frygtet komplikation [1]. Tidligere var det almindeligt, at patienter til elektiv kirurgi fastede og tørstede fra midnat, uanset hvilket tidspunkt operationen var planlagt til at påbegyndes [2, 3]. I 1998 vedtog Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) nye faste- og tørsterekommandationer [4], idet undersøgelser har vist, at faste mere end seks timer for fast føde og mere end to timer for klare væsker ikke reducerer risikoen for aspiration yderligere [5-8].

Disse nye principper er ikke altid lette at anvende til elektive patienter, fordi man af frygt for udsættelse i tilfælde af ændring i operationsplanlægningen måske lader alle patienter faste fra midnat. For patienter, som skal have foretaget gentagne sårskiftninger i regional eller generel anæstesi, er problemerne større, da de som regel indgår i et program for akutte procedurer.

Kvalitetsudviklingsudvalget på Anæstesi- og operations-klinikken, HovedOrtoCentret, H:S Rigshospitalet, besluttede derfor at undersøge kvaliteten af behandlingen for patienter, som skulle have foretaget sårrevision. Udvalget antog, at patienterne fastede og tørstede unødigt længe. Andre vigtige indikatorer for behandlingen var tidspunktet på døgnet for sårrevisionen, samt om indgrebet blev udført af en speciallæge.

Formålet med denne kvalitetsundersøgelse var at belyse ovennævnte dele af behandlingen, som efter vores opfattelse indgår som vigtige elementer i kvaliteten. Undersøgelsen omfattede patienter, der fik foretaget sårskiftninger, sårrevisioner eller sekundære sutureringer i regional eller generel anæstesi. I resten af artiklen vil disse forskellige indgreb blive betegnet som sårrevisioner.

Materiale og metoder

I dette kvalitetsprojekt inkluderede vi prospektivt patienter, som skulle have foretaget sårskiftning, sekundær suturering eller anden sårbehandling på truncus, over- eller underekstremiteter. Patienterne blev inkluderet konsekutivt, og vi ekskluderede intuberede patienter.

Klinikkens operationssygeplejersker udfyldte umiddelbart før indgrebet et registreringsskema med oplysninger om for-løbet af patienternes skiftninger på afsnittet.

Som indikatorer for kvalitet valgte vi tidsrummet for faste og tørst samt tidspunkt på døgnet for skiftningerne. Desuden undersøgte vi, om patienten var diabetiker, samt om det var en læge under uddannelse eller en speciallæge, der foretog sårrevisionerne. En høj faglig kvalitet var ifølge gruppen defineret således: 1) kun nødvendig faste og tørst, 2) indgrebet foretaget i dagtid, og 3) indgrebet udført af en speciallæge. Såfremt patienten var diabetiker, skulle der tages hensyn til dette.

I undersøgelsen blev DASAIM's faste- og tørsteregler anvendt med faste i seks timer for fast føde og to timer for klare væsker [4]. Inden påbegyndelse af undersøgelsen gennemførte udvalget en registrering af antallet af patienter, der blev skiftet på Ortopædkirurgisk Operationsafsnit pr. måned.

Gennemsnittet lå på 25 sårskiftninger pr. måned, fordelt på otte patienter og med en spændvidde fra otte skiftninger til 48 skiftninger. Materialeberegningen viste, at man med 40 deltagende patienter med 95% sandsynlighed ville kunne finde to timers unødig fastetid, dvs. faste ud over seks timer, med en formodet spredning på fire timer.

Med et gennemsnit på otte patienter til skiftning pr. måned forventede gruppen, at undersøgelsen ville vare ca. fem måneder. Undersøgelsen påbegyndtes den 1. oktober 2002, men blev først afsluttet den 1. juli 2003.

Uanset antallet af skiftninger for den enkelte patient blev sårrevisionerne registreret som et patientforløb. Data er angivet som medianværdier med spændvidde i parentes. Afvigelsen i faste- og tørstetid fra hhv. seks og to timer er vurderet med one-sample t-test , signifikansniveau 5%.

Etiske regler

Undersøgelsen var en kvalitetssikringsundersøgelse, gennemført af HovedOrtoCentrets Anæstesi- og operationsklinik og blev derfor ikke anmeldt til en videnskabsetisk komité.

Resultater

Der indgik i alt 42 patienter i undersøgelsen, heraf udgik ti pga. manglende registrering af fastetider. I den samlede gruppe var der i alt fem insulinbehandlede diabetikere, hvoraf to udgik pga. manglende fasteregistrering. De resterende 32 patienter, 13 kvinder og 19 mænd, blev skiftet i alt 50 gange. Den mediane alder var 44,5 år (2-90 år). Treogtyve patienter blev skiftet en gang, seks patienter blev skiftet to gange, to patienter blev skiftet tre gange, og en patient blev skiftet i alt ni gange.

Der var i alt 50 sårrevisioner. I dette samlede materiale var den mediane fastetid 12 timer (4,4-25,5 timer), og den mediane tørstetid var 10,4 timer (2-25,5 timer) (Figur 1 og Figur 2 ).

Den mediane fastetid ved første procedure (n = 32) var 13 timer (4,4-25,5 timer), og den mediane tørstetid var 10,4 timer (4,0-25,5 timer). Afvigelsen fra hhv. seks og to timer blev analyseret med one-sample t-test på baggrund af gennemsnitsværdier og var statistisk signifikant, p< 0,001.

Den mediane fastetid ved anden og følgende skiftninger var 11,5 timer (6-25 timer) og den mediane tørstetid var 10 timer (1-22 timer). De tre diabetikere fastede hhv. 22, 24 og 25,3 timer før skiftning.

I alt otte patienter fik aflyst operationen. Den mediane fastetid ved de otte aflyste procedurer var 12,5 timer (8,5-14 timer) og den mediane tørstetid var 12,5 timer (8,5-14 timer). Disse fastetider indgik ikke i undersøgelsen. Der var 22 indgreb i dagtiden, 25 om aftenen og tre om natten. Tyve patienter fik foretaget sårrevisionen af en forvagt og 27 patienter fik foretaget sårrevisionen af en bagvagt. Ved tre skiftninger var kirurgens charge ikke oplyst.

Diskussion og fortolkning

Vi fandt, at faste- og tørstetider for de 32 patienter i sårrevisionsundersøgelsen oversteg de rekommanderede faste- og tørstetider med hhv. seks og otte timer. De diabetikere, som indgik i undersøgelsen, havde afvigelser fra rekommandationerne med fastetider på over 20 timer. I et flertal af skiftningerne var det en speciallæge, som udførte indgrebet (27 ud af 50), og det var ligeledes et flertal af skiftningerne, som gennemførtes uden for dagtid (28 ud af 50).

Styrken i undersøgelsen er, at den er gennemført prospektivt, og selv om antalsberegningerne forudsatte data fra 40 patienter, er afvigelsen fra rekommandationerne så stor, at den alligevel er statistisk signifikant.

Antallet af bortfald er undersøgelsens svaghed. Næsten 25% af patienterne udgik af undersøgelsen som følge af manglende faste- og tørsteregistrering. Antal af bortfald i diabetikergruppen er to ud af fem, hvilket er uheldigt pga. den lille datamængde. De fundne store afvigelser fra rekommandationerne i diabetikergruppen skal derfor vurderes med forsigtighed. Der er derudover usikkerhed om, hvorvidt vi har inkluderet samtlige mulige patienter i den lange undersøgelsespe-riode. En nøjagtig opgørelse heraf er desværre ikke mulig, først og fremmest fordi patienterne blev inkluderet prospektivt ud fra den forventede procedure, mens de tilgængelige operationsregistreringer var baseret på data indtastet efter indgrebet. Vi mener ikke, at vi kunne have taget højde for dette i planlægningsfasen, og vi mener, at de foreliggende resultater afspejler virkeligheden på vores afdeling.

Undersøgelsens resultater svarer til internationale undersøgelser [2, 3, 9], hvor langvarig faste forekommer, selv om det er dokumenteret, at risikoen for aspiration er ringe ved overholdelse af de nye faste- og tørsterekommandationer [1, 4, 10]. Det er samtidig dokumenteret, at kortere faste har positive effekter på patientens velbefindende [1] og på behandlingsforløbet [3], idet der kan optræde irritabilitet, hovedpine, dehydrering og hypoglykæmi ved forlænget faste før elektiv kirurgi [2, 5, 10-18]. I alle de refererede undersøgelser beskrives faste- og tørstetider hos elektive patienter, og i den foretagne undersøgelse har samtlige patienter fastet minimum to gange, da der er tale om reoperationer. For de undersøgte patienter som helhed gælder det, at de ofte er mere svækkede end de elektive patienter, og lange fastetider er derfor ekstra uheldige i forhold til sårhelingen. Det er tilsyneladende vanskeligt at afvige fra reglen om faste fra midnat, enten for patienterne eller for personalet. For mange af vore patienter gælder det, at de har været indlagt før den nuværende indlæggelse, og det kan betyde, at de ud fra tidligere indlæggelsers fasteregler for en sikkerheds skyld faster fra midnat. Personalet på sengeafsnittene kan have tilsvarende argumenter for at anvende de gamle fasteregler. Fra anæstesiologisk side er de nye fasteregler og deres undtagelser måske ikke tilstrækkelig godt implementeret på de forskellige sengeafsnit.

Konsekvenserne af undersøgelsen har været, at der er blevet arbejdet for en tydeliggørelse af de nye fasteregler i form af øget information til sengeafdelingerne, og i tilfælde af undtagelser at ordinere individuel fastetid. Efter undersøgelsens afslutning planlægges operationsprogrammerne for sårrevisioner nu at finde sted i dagtiden, således at patienterne kan blive tilbudt morgenmad og klare drikke i løbet af formiddagen og blive skiftet i slutningen af dagarbejdstiden.

Konklusion

Sårskiftningsundersøgelsen viste, at faste- og tørstetiderne var signifikant højere end i de anbefalede faste- og tørsterekommandationer. Flertallet af skiftningerne blev foretaget uden for dagtid og af speciallæger.


Jakob Ibsen Vedtofte , Anæstesi- og operationsklinikken 4231, HovedOrtoCentret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.
E-mail: vedtofte@rh.dk

Antaget: 21. juni 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet


  1. Scarlett M, Crawford-Sykes A, Nelson M. Preoperative starvation and pulmonary aspiration. W Ind Med J 2002;51:241-5.
  2. Lindahl SGE. Not only towards enhanced preoperative comfort. Anesth Analg 2001;93:1091-2.
  3. Crenshaw JT, Winslow EH. Preoperative fasting: Old habits die hard. Am J Nurs 2002;102:36-44.
  4. DASAIMs rekommandationer vedrørende faste og tørste. DAS INFO 1998;4: 5-7.
  5. Ljungqvist O, Søreide E. Preoperative fasting. Br J Surg 2003;90:400-6.
  6. Maltby JR. New guidelines for preoperative fasti ng. Can J Anesth 1993;40: 113-7.
  7. Ræder JC. Aspirationsprofylakse - præoperativ faste. Tidsskr Norsk Lægefor 1993;113:472-4.
  8. Kaller SK, Everett LL. Potential risks and preventive measures for pulmonary aspiration. Anesth Analg 1993;77:171-82.
  9. Pandit SK, Loberg KW, Pandit UA. Toast and tea before elective surgery? A national survey on current practice. Anesth Analg 2000;90:1348-53.
  10. Murphy GS, Ault ML, Wong HY et al. The effect of a new NPO policy on oper-ating room utilization. J Clin Anesth 2000;12:48-51.
  11. Ruberg RL. Role of nutrition in wound healing. Surg Clin North Am 1984;64: 705-14.
  12. Klein JD, Hey LA, Yu CS et al. Perioperative nutrition and postoperative complications in patients undergoing spinal surgery. Spine 1996;21:267-82.
  13. Windsor JA, Hill GL. Protein depletion and surgical risk. Aust N Z J Surg 1988;58:7115.
  14. Talati J, Shameem M, Khursild M. Nutritional parameters predicting post-operative infections. J Pak Med Assoc 1988;38:3-6.
  15. Phillips SJ. Physiology of wound healing and surgical wound care. ASAIO J 2000;46:2-5.
  16. Eriksson LI, Sandin R. Fasting guidelines in different countries. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40:971-4.
  17. Goresky GV, Maltby JR. Fasting guidelines for elective surgical patients. Can J Anesth 1990;37:493-5.
  18. Søreide E, Fasting S, Ræder JC. New preoperative fasting guidelines in Norway. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:799.



Summary

Summary Preoperative fasting in management of wound infections Ugeskr L&aelig;ger 2005;167: 1290-1293 Introduction: The new guidelines for preoperative fasting have allowed a reduction of the duration of fasting to 6 hours for solid food, and 2 hours for clear fluids. Unfortunately, it has not been easy to implement these principles, and especially for patients undergoing management of wound infections, because these patients are usually scheduled as acute procedures. The aim of this study was to assess fasting time for this patient group. Material and methods: In this prospective study we consecutively included all patients undergoing management of wound infections with regional or general anaesthesia. The duration of preoperative fasting and thirsting was recorded for all procedures. Results: In total, 42 patients were included but in 10, the relevant data were not available. The remaining 32 patients underwent 50 procedures. The median duration of fasting for solid food was 12.0 hours and 10.4 hours for clears fluids, and for the first procedure, these intervals exceeded significantly the recommended 6 and 2 hours, respectively (P&lt;0.001, one-sample t-test). Discussion: The recorded duration of fasting must be considered as unreasonably long, especially because these patients underwent numerous procedures and fasting could have negative impact on wound healing and recovery. We suggest that information concerning fasting guidelines should be optimized, and that management of wound infections should be scheduled to take place at the end of the day after the patients have been offered breakfast.

Referencer

  1. Scarlett M, Crawford-Sykes A, Nelson M. Preoperative starvation and pulmonary aspiration. W Ind Med J 2002;51:241-5.
  2. Lindahl SGE. Not only towards enhanced preoperative comfort. Anesth Analg 2001;93:1091-2.
  3. Crenshaw JT, Winslow EH. Preoperative fasting: Old habits die hard. Am J Nurs 2002;102:36-44.
  4. DASAIMs rekommandationer vedrørende faste og tørste. DAS INFO 1998;4: 5-7.
  5. Ljungqvist O, Søreide E. Preoperative fasting. Br J Surg 2003;90:400-6.
  6. Maltby JR. New guidelines for preoperative fasting. Can J Anesth 1993;40: 113-7.
  7. Ræder JC. Aspirationsprofylakse - præoperativ faste. Tidsskr Norsk Lægefor 1993;113:472-4.
  8. Kaller SK, Everett LL. Potential risks and preventive measures for pulmonary aspiration. Anesth Analg 1993;77:171-82.
  9. Pandit SK, Loberg KW, Pandit UA. Toast and tea before elective surgery? A national survey on current practice. Anesth Analg 2000;90:1348-53.
  10. Murphy GS, Ault ML, Wong HY et al. The effect of a new NPO policy on oper-ating room utilization. J Clin Anesth 2000;12:48-51.
  11. Ruberg RL. Role of nutrition in wound healing. Surg Clin North Am 1984;64: 705-14.
  12. Klein JD, Hey LA, Yu CS et al. Perioperative nutrition and postoperative complications in patients undergoing spinal surgery. Spine 1996;21:267-82.
  13. Windsor JA, Hill GL. Protein depletion and surgical risk. Aust N Z J Surg 1988;58:7115.
  14. Talati J, Shameem M, Khursild M. Nutritional parameters predicting post-operative infections. J Pak Med Assoc 1988;38:3-6.
  15. Phillips SJ. Physiology of wound healing and surgical wound care. ASAIO J 2000;46:2-5.
  16. Eriksson LI, Sandin R. Fasting guidelines in different countries. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40:971-4.
  17. Goresky GV, Maltby JR. Fasting guidelines for elective surgical patients. Can J Anesth 1990;37:493-5.
  18. Søreide E, Fasting S, Ræder JC. New preoperative fasting guidelines in Norway. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:799.