Fatal blødning ved operation for hoftenær fraktur hos en patient i behandling med dabigatran

Dabigatranetexilat er en direkte trombininhibitor
og tilhører gruppen af nye orale antikoagulanter (NOAC). Stoffet anvendes som tromboseprofylakse bl.a. ved atrieflimren. Der findes ingen mulighed for at revertere dabigatranetexilats virkning [1]. Stoffet elimineres renalt, og elimination kan forøges ved hæmodialyse, hvor der dog er observeret rebound-fænomen med en stigning af serumkoncentrationen, når hæmodialysen ophører [2]. Til at vurdere effekten af dabigatranetexilat på koagulationen kan man ikke med sikkerhed anvende aktiveret partiel tromboplastintid (APTT), hvorimod trombintid (TT) kan anvendes. En normal TT betyder, at dabigatranetexilat ikke påvirker koagulationen [3].

SYGEHISTORIE

En 82-årig kvinde blev indbragt med en subtrokantær femurfraktur (Figur 1). Hun var afkølet (temperatur 31,5 °C) og havde myoglobinuri (myoglobinniveau 12.000 mikrogram/l (< 61)). Hun havde en enkelt kaffegrumslignende opkastning ved ankomsten til skadestuen. Hendes tilstand blev vurderet af en organkirurg, der ikke fandt indikation for yderligere
intervention. Hun var i behandling med dabigatranetexilat pga. atrieflimren. Blodprøver ved ankomsten viste følgende værdier med referenceværdier i parentes: hæmoglobin 6,6 mmol/l, APTT 83 s (27-40 s), koagulationsfaktor II + VII + X 0,48 arb.enh./l
(0,7-1,3 arb.enh./l), karbamid 15,7 mmol/l (3,1-7,9 mmol/l), kreatinin 178 mikromol/l (45-90 mikro-mol/l), glomerulær filtrationsrate 24 ml/min (> 60 ml/min). I løbet af dagen blev hun varmet op; hun blev senere på dagen vurderet som stabil og operabel og blev med normal temperatur kørt til operation 15 timer efter ankomsten. Under operationen var det vanskeligt at reponere frakturen tilfredsstillende, og den komminutte subtrokantære femurfraktur blev osteosynteret med langt marvsøm og cerklage. Under indgrebet var der konstant sivning fra alle overflader pga. svær koagulopati. Trods intensiv kirurgisk hæmostase var der et peroperativt blodtab på 6.000 ml. Patienten fik erstattet tabet i henhold til hospitalets retningslinjer for blodtransfusion ved stort blodtab. Efter endt operation blev hun overflyttet til en intensivafdeling, hvor hun døde dagen efter af multiorgansvigt.

DISKUSSION

Patientens hypotermi tolkedes som en mulig forklaring på den forhøjede APTT ved ankomst. Hypotermien var reverteret ved operationens start, hvorfor det blev besluttet at operere akut. Denne beslutning skal ses i lyset af den betydelige komorbiditet og mortalitet, der er forbundet med at afvente længere tids operation for hoftenær fraktur. De nationale retningslinjer foreskriver at operere hoftenære femurfrakturer inden for 24 timer [4]. Dette vanskeliggøres, hvis andelen af patienter, der er i NOAC-behandling, stiger, jævnfør PRAB-rapporten [5], hvor det angives, at patienter med nedsat nyrefunktion bør afvente fire døgn ved større operationer.

For at belyse problemets omfang har vi estimeret andelen af patienter, der har hoftenære femurfrakturer og er i antikoagulansbehandling. I årene 2008-2013 havde 4.253 patienter på Fyn en hoftenær femurfraktur (diagnoser DS72.0-72.2) (Tabel 1). Fra Odense Universitets farmakoepidemiologiske database blev der udtrukket data på antikoagulations- og antitrombotisk medicin fra indløste recepter < 120 dage inden operation hos disse patienter. Hvis patienterne havde to hoftenære frakturer, blev deres første fraktur brugt til analysen.

Samlet havde 40,3% af patienterne (n = 1.716) indløst recept på enten en blodpladehæmmer eller
et oralt antikoagulantium: 31,6% lavdosisaspirin, 10,2% dipyridamol, 6,1% K-vitaminantagonist, 3,7% adenosindifosfatreceptorblokker og 0,4% NOAC. 11,4% var i flerstofbehandling.

NOAC blev registreret til brug mod atrieflimren i 2011, og andelen af patienter, der var i behandling med NOAC, steg over perioden til 1,8% i 2013.

Et stigende forbrug af NOAC vil have betydelig indflydelse på muligheden for at udføre kirurgi forsvarligt hos denne patientgruppe. En ekstra liggetid inden operation på op til fire dage vil potentielt føre til en stigning i forekomsten af nosokomielle pneumonier, myokardieinfarkt, liggesår og lignende og dermed kunne øge mortaliteten. Dertil kommer mulige komplikationer, hvis disse patienter skal hæmodialyseres, inden man kan operere dem. Det foreslås derfor, at man er tilbageholdende med ordinationen af NOAC til patienter, der er i faldrisiko, og strækker sig så langt som muligt med reversibel K-vitamin-antagonistbehandling.

Sygehistorien blev behandlet som en utilsigtet hændelse, meldt til Sundhedsstyrelsen som en bivirkning af Pradaxa og har givet anledning til en ny tværfaglig instruks på Odense Universitetshospital vedrørende NOAC.

Korrespondance: Lasse Enkebølle Rasmussen, Ortopædkirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C.
E-mail: ler@clinic-adams.dk

Antaget: 23. januar 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 6. april 2015

Interessekonflikter: