Skip to main content
Kasuistik

Fatal Clostridium sordellii-infektion udgået fra ovariecyste

Jens Holst Bjerregaard 1 Charlotte Bülow 2 , Laura Katrine Buskov 3 & Jon Gitz Holler 4 1) Anæstesiologisk Afdeling Z, Bispebjerg Hospital, 2) Gastrokirurgisk Afdeling K, Bispebjerg Hospital, 3) Radiologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, 4) Mikrobiologisk Afdeling, Hvidovre Hospital.

27. apr. 2012
5 min.


Clostridium sordellii er beskrevet med varierende incidens hos mennesker. Dissemineret infektion med svært toksisk shocksyndrom er sjælden, men medfører oftest et rapidt septisk forløb med en mortalitet på op mod 69% [1].

I denne sygehistorie beskrives C. sordellii- udløst toksisk shock hos en kvinde med en inficeret ovariecyste.

SYGEHISTORIE

En 49-årig kvinde henvendte sig på skadestuen med turevise mavesmerter og opkastninger igennem 12 timer. Kvinden havde hormonspiral og var i medicinsk behandling for hypertension.

Klinisk sås en udspilet abdomen, og ved en gynækologisk undersøgelse blev der fundet normale forhold og vitalstatus. C-reaktivt protein-niveauet var 51 mg/l, og leukocyttallet var 22 × 10 9 /l.

Patienten blev indlagt under diagnosen diverticulitis obs. pro. Pga. symptomforværring og hypotension foretog man få timer senere en gennemdyrkning og påbegyndte intravenøs behandling med metronidazol og cefuroxim.

En computertomografi (CT) af abdomen foretaget med intravenøst kontrastmiddel viste fri væske, ødematøs og vægfortykket colon sigmoideum med afsmalning af lumen over ca. 20 cm, en 9 × 8 × 8 cm proces i venstre fossa iliaca i nær relation til ovariet og tre små fokale forandringer i leveren (Figur 1 ).

Ved en transabdominal ultralydvejledt punktur af ovariecysten blev der udtømt 250 ml mørkt, serøst, blodtingeret materiale. Pga. yderligere forværring med klinisk svær sepsis og peritonitis blev der foretaget diagnostisk laparoskopi. Colon sigmoideum var vægfortykket med tydelig inflammation, diffus peritonitis uden fækal forurening, men intet synligt divertikel eller synlig restovariecyste/absces. Der blev skyllet med NaCl og anlagt dræn.

Patienten, der nu var svært septisk shockeret, blev kørt til en intensivafdeling. Den antimikrobielle behandling blev udvidet til meropenem, ciprofloxacin, metronidazol og caspofungin. Akut mikroskopi af pus fra ovariecysten viste enkelte leukocytter uden bakterier. Der var nu svær leukocytose på 101 × 10 9 /l. Blodudstryg for akut leukæmi var negativt. Spiralen blev seponeret.

På intensivafdelingen sås progredierende septisk/toksisk shock med dissemineret intravaskulær koagulation og akut respiratorisk distress -syndrom. Trods aggressiv understøttende behandling med va-sopressorinfusion, shock reversal -steroid, mekanisk ventilation og dialyse indtrådte mors 12 timer postoperativt.

Et døgn post mortem fandt man vækst af grampositive anaerobe stave med sporer i dyrkningen fra cysteaspiratet. Efter yderligere tre døgn blev isolatet identificeret som C. sordellii.

Obduktionen viste et lille kolorektalt adenokarcinom uden perforation i colon sigmoideum, hvilket svarede til CT-fundet: to levermetastaser og en benign cystedannelse på 8 × 8 × 7 cm på venstre ovarium, muligvis en dermoid- eller endometriosecyste.

DISKUSSION

C. sordellii findes i jord og kloakvand. Incidensen i tarm- og vaginalflora hos raske kvinder er henholdsvis 2,8% og 0%, jævnfør det nyeste studie [2]. Den resterende litteratur på området er svag, men der rapporteres om en vaginalincidens på 0,5-10% [3].

Tidligere kasuistikker har overvejende omhandlet gynækologiske procedurer hos yngre, raske kvinder [3, 4], som havde uspecifikke influenzalignende symptomer, der progredierede rapidt til septisk shock med ødemer og hæmokoncentration, perikardieeffusion, pleuraeffusion og/eller ascites, svær leukocytose, såkaldt leukæmoid reaktion og fravær af feber.

Ovariecysten hos patienten i sygehistorien husede C. sordellii. Til trods for lav vaginal incidens af C. sordellii har det gynækologiske fokus været dominerende i tidligere cases, hvorfor invasion af bakterien fra vagina til cysten er plausibel. Spredning fra mikroperforationer i colonadenokarcinomet, som var vægfortykket med tydelig inflammation, kan dog ikke udelukkes. Patienten havde initialt symptomer på diverticulitis, som trods CT-fundet ikke blev genfundet ved laparoskopi. Selv om patienten var svært septisk allerede inden den transabdominale cystepunktur, kan punkturen teoretisk have medført hæmatogen spredning af bakterier eller eksotoksiner, hvilket kan have forværret forløbet. Dyrkning af cystematerialet viste, at det var positivt for C. sordellii, mens bloddyrkning var negativ, hvilket dog kan skyldes, at

C. sordellii er vanskelig at fremdyrke.

Antibakteriel behandling bør påbegyndes tidligst muligt og udgøres af højdosispenicillin og clindamycin, hvoraf sidstnævnte har en vis hæmmende effekt på eksotoksinproduktionen [5]. Kirurgisk intervention skal overvejes ved kendt fokus [1].

C. sordellii er således en mulig årsag til septiske tilstande med nedre abdominalt/gynækologisk fokus.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Jens Holst Bjerregaard . Kastrupvej 56, 3. tv., 2300 København S. E-mail: jensbjerregaard@hotmail.com

ANTAGET: 28. september 2011

FØRST PÅ NETTET: 21. november 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

TAKSIGELSER: Kirsten Møller , Intensiv Afdeling Z, Bispebjerg Hospital, takkes for generel supervision og hjælp til redigering.


  1. Aldape MJ, B ryant AE, Stevens DL. Clostridium sordellii infection: epidemiology, clinical findings and currenct perspectives on diagnosis and treatment. Clin Infect Dis 2006;43:1436-46.
  2. Shannon C, Veatch M, Chong E et al. Vaginal and rectal clostridial colonization among women of reproductive age in the United States. Contraception 2010;82:214.
  3. Spelman D. Toxic shock syndrome due to Clostridium sordellii. www.uptodate.com (10. juni 2010).
  4. Abdulla A, Yee L. The clinical spectrum of CS bacteriaemia: two case reports and a review of the literature. J Clin Pathol 2000; 53:709-12.
  5. Staneck JL, Washington JA 2nd. Antimicrobial susceptibilities of anaerobic bac-teria: recent clinical isolates. Antimicrob Angents Chemother 1974:6:311-5.


Summary

Summary Fatal Clostridium sordellii infection originated in an ovarian cyst Ugeskr Læger 2012;174(18):1231-1232 Clostridium sordellii is a Gram-positive bacterium which can cause a serious toxic shock syndrome with a mortality of up to 69%. C. sordellii is a part of the normal vaginal flora in up to 10% of all women. This case describes a fatal case of a healthy 49 year-old woman with a C. sordellii- infection originating from an ovarian cyst. Quick diagnosis is difficult because of the non-specific flu-like symptoms. Survival requires immediate source control and specific antibiotic therapy capable of suppressing toxin production. In rodents superantigen antibodies have shown neutralizing effects.

Referencer

  1. Aldape MJ, Bryant AE, Stevens DL. Clostridium sordellii infection: epidemiology, clinical findings and currenct perspectives on diagnosis and treatment. Clin Infect Dis 2006;43:1436-46.
  2. Shannon C, Veatch M, Chong E et al. Vaginal and rectal clostridial colonization among women of reproductive age in the United States. Contraception 2010;82:214.
  3. Spelman D. Toxic shock syndrome due to Clostridium sordellii. www.uptodate.com (10. juni 2010).
  4. Abdulla A, Yee L. The clinical spectrum of CS bacteriaemia: two case reports and a review of the literature. J Clin Pathol 2000; 53:709-12.
  5. Staneck JL, Washington JA 2nd. Antimicrobial susceptibilities of anaerobic bac-teria: recent clinical isolates. Antimicrob Angents Chemother 1974:6:311-5.