Fatal neutropen enterokolitis hos en patient i kemoterapi med kastrationsresistent prostatacancer

Neutropen enterokolitis (NE) er en sjælden, men alvorlig og potentielt livstruende komplikation i forbindelse med cytostatisk behandling [1]. NE er beskrevet ved flere solide cancerformer [2, 3]. Patogenesen er multifaktoriel, men læsioner i tarmslimhinden og et kompromitteret forsvar mod invaderende tarmbakterier er afgørende [1]. Tarmlæsionerne opstår som følge af kemoterapi, men neutropeni kan også føre til skader på tarmvæggen [1]. Bakteriel penetration af tarmens defekte mucosa- og immunbarriere efterfølges af frigivelse af endotoksiner, som lokalt medfører inflammation, ødem, nekrose og risiko for perforation af tarmvæggen. Den lokale læsion kan følges af bakteriæmi og sepsis [1-4].

Klinisk kan der ses neutropeni, feber og abdominalsmerter, men NE giver hyppigt uspecifikke symptomer [4]. Gastrointestinale symptomer kan imitere bivirkninger af kemoterapien. Tilstanden diagnosticeres oftest med CT [1, 4]. Histopatologisk ses der få inflammatoriske celler, tarmvægsødem og blødning samt varierende grader af transmural nekrose [1, 4]. Behandlingen af NE er uafklaret, men omfatter antibiotika, faste, tørlægning af tarmen og parenteral ernæring. Kirurgi reserveres til komplicerede tilfælde [1, 4].

Brugen af granulocyt-kolonistimulerende faktor (G-CSF) til behandling af patienter med neutropeni er omdiskuteret og anbefales udelukkende til patienter, som får livstruende infektiøse komplikationer såsom svær sepsis eller septisk shock [5].

SYGEHISTORIE

En 63-årig mand udviklede fatal NE i forbindelse med kemoterapi for prostatacancer. Han fik i 2010 diagnosticeret TxN1M0 cancer prostatae; Gleason-score 9 (4 + 5) og prostataspecifikt antigen (PSA)-niveau på 35 mikrogram/l. Efter initial behandling med medicinsk kastration og senere tillæg af antiandrogen pga. progression udviklede han i 2013 kastrationsresistent sygdom med knoglemetastaser. Han var i god almentilstand (Eastern Cooperative Oncology Groupperformance status 1) og havde ingen komorbiditet fraset et tilfælde af transitorisk iskæmisk attak i 2003. Han var i behandling med acetylsalicylsyre 75 mg × 1 dagligt, ibuprofen 600 mg × 3 dagligt samt triptorelin 22,5 mg givet subkutant hver sjette måned og denosumab 120 mg givet subkutant hver fjerde uge. Han påbegyndte kemoterapi med docetaxel 75 mg/m2 hver tredje uge og prednisolon 5 mg × 2 dagligt suppleret med pantoprazol 40 mg × 1 dagligt.

Syv dage efter påbegyndelsen af kemoterapi blev patienten akut indlagt med blodig diarré. Han var smertefri, afebril og havde upåfaldende vitalparametre. Abdomen var blødt og uømt, og ved rektaleksploration var fæces uden blod. Hæmoglobinniveauet var 7,5 mmol/l, leukocytniveauet var 1,3 × 109/l, trombocytniveauet var 268 × 109/l, og niveauet af C-reaktivt protein var 21 mg/l. International normaliseringsratio var 1,3 og laktatdehydrogenaseniveauet var 553 E/l. Øvrige blodprøver var upåfaldende. Behandlingen med acetylsalicylsyre blev pauseret.

I det første døgn under indlæggelsen tilstødte
der mavesmerter og opkastninger. Ved en ny klinisk vurdering fandt man desaturation, hypotension og takykardi. Abdomen var meteoristisk, ømt og spændt. Hæmoglobinkoncentrationen var uændret, men leukopenien var tiltagende (0,7 × 109/l). Laktatniveauet var forhøjet til 8,3 mmol/l. En akut CT af abdomen viste fri luft og kolitisforandringer i colon sigmoideum, descendens og transversum. Man anlagde
en nasogastrisk sonde, gav antibiotika og efterfølgende foretog man akut venstresidig hemikolektomi. Patienten blev postoperativt overført til intensivafdelingen, men trods relevant terapi, herunder G-CSF, døde han halvandet døgn efter i septisk shock med multiorgansvigt.

Patologisk undersøgelse af venstre hemicolon
viste udtalt ødem af tarmvæggen samt udbredte ul-cerationer og iskæmiske nekroser. I flere områder fandt man infiltrerende epitelialt tumorvæv anord-net i mindre glandulære strukturer. Tumorcellerne var positive for PSA, hvilket er foreneligt med metastaser fra prostatacancer (Figur 1).

DISKUSSION

NE er en vigtig differentialdiagnose ved vurdering af neutropene hæmatologiske og onkologiske patienter. Neutropeni begrænser evnen til at skabe inflammation, hvorfor symptomer og kliniske fund, der er forenelige med svær gastrointestinal sygdom, kan være vage eller helt fraværende. Igangværende prednisolonbehandling kan maskere den kliniske tilstand yderligere. Ved mistanke om NE anbefales væskeresuscitation, antibiotika og CT af abdomen. G-CSF og kirurgi anvendes ved tilfælde med svær sepsis, perforeret hulorgan eller svær gastrointestinal blødning. I denne sygehistorie fandt man infiltrerende PSA-positive tumorceller i venstre hemicolon. En sådan metastatisk infiltration er ikke tidligere beskrevet ved NE hos patienter med prostatacancer og kan have medvirket til udviklingen af tilstanden.

Korrespondance: Per Kongsted, Vesterbrogade 51, 4. tv.,
1620 København V. E-mail: per.kongsted@regionh.dk

Antaget: 18. juli 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 7. oktober 2013

Interessekonflikter: