Skip to main content
Kasuistik

Fatalt forløb af akralt lentiginøst melanom grundet sen diagnostik

Rasmus Nygård Kristensen & Rikke Holmgaard Plastikkirurgisk Afdeling, Roskilde Sygehus

7. dec. 2012
4 min.


Malignt melanom er blandt de hyppigste kræftformer hos unge voksne, og 25% af alle tilfælde opstår hos unge under 40 år. Soleksponering er den største ætiologiske faktor, og i Danmark er incidensen for malignt melanom stadig stigende [1]. Melanomer kan udvikle sig fra benigne naevi og atypiske naevi eller som nye elementer i huden og opstår, når naevusceller i basalcellelaget undergår malign transformation. Tumorerne metastaserer typisk lokalt og regionalt til lymfeknuderne, men fjernmetastasering med prædilektion for lungerne, leveren, centralnervesystemet og skelettet forekommer også hyppigt [2].

Akralt lentiginøst melanom (ALM) er en subtype af malignt melanom, der udgør ca. 1% af de registrerede melanomer i Danmark [3]. ALM udvikles på fodsåler, håndflader og subungvalt. Modsat de øvrige melanomtyper er soleksponering ikke en risikofaktor for udvikling af ALM [4]. Melanomer på fødderne opdages ofte sent af patienterne pga. den perifere lokalisering. Endvidere har ALM vist sig at være vanskelig at diagnosticere i klinikken. Patienter med ALM har dermed en væsentlig risiko for doctor's delay grundet primær fejldiagnosticering [4, 5]. Når den endelig diagnose stilles, er sygdommen derfor ofte avanceret. I ca. halvdelen af alle ALM-tilfælde diagnosticeres tumoren først i Clark's level 4 eller 5, hvilket er associeret med dårlig prognose [4]. I denne kasuistik beskrives et blandt flere tilfælde af ALM, hvor forsinket diagnosticering vurderes at have været medvirkende til sygdommens fatale udgang.

SYGEHISTORIE

En 37-årig kvinde blev henvist fra en dermatolog med henblik på excision og viderebehandling af et ALM på højre laterale fodrand. Melanomet strakte sig ind under hælen. Tumoren, der havde et omfang på 4 × 4,5 cm, fremstod amelanotisk med let randpigmentering (Figur 1 ). Elementet havde udviklet sig over tre år fra at være en lille rød plet til at blive et større sår. Patientens praktiserende læge behandlede primært forandringen som eksem. Senere påbegyndte den praktiserende dermatolog behandling mod svampeinfektion. Først efter mere end to års ineffektive behandlinger blev såret biopteret, og diagnosen ALM blev stillet. Patienten blev henvist til en plastikkirurgisk afdeling, hvor melanomet blev excideret med en margen på 2 cm, og defekten blev dækket af et fuldhudstransplantat. Melanomet var ulcereret, målte 11 mm i tykkelse og havde penetreret til subcutis ( Clark's level 5). Der blev foretaget sentinel node -biopsi fra den samsidige lyske. Alle sentinel nodes (3 stk.) viste malignitet. Der blev foretaget en positronemissionstomografi, som viste metastasering til lever og lunger. Patienten fik onkologisk efterbehandling, men døde ni måneder efter diagnosetidspunktet.

DISKUSSION

Når patienter har et ikkehelende sår, er det, jævnfør ovenstående sygehistorie, essentielt, at klinikeren overvejer malignitet som differentialdiagnose, uanset patientens alder og generelle helbredstilstand. Dette gælder ikke kun for akrale sår, men for sår som helhed. Enhver sårbehandling bør indledes med en afdækning af årsagen til sårets opståen. Når årsagen til såret er klarlagt, det være sig kompromitteret venøst eller arterielt kredsløb, traume, infektion, neuropati eller cancer, kan man påbegynde relevant behandling og dermed optimere betingelserne for heling.

Denne kasuistik illustrerer, at sår med dårlig heling kan skyldes cancer. I »Clinical guidelines for the recognition of melanoma of the foot and nail unit« [5] anbefales bioptering af sår eller viderehenvisning til en specialafdeling, hvis to af følgende kriterier er opfyldt: 1) pigmenterede hudlæsioner, 2) tvivl om diagnose (ætiologi), 3) blødning eller siven, inklusive kronisk granulationsvæv, 4) forværring på trods af behandling og 5) forsinket heling ud over to måneder.

På baggrund af ovenstående sygehistorie og vores kendskab til flere lignende forløb støtter vi denne anbefaling.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Rasmus Nygård Kristensen , Plastikkirurgisk Afdeling P, Roskilde Sygehus, Køgevej 7-13, 4000 Roskilde. E-mail: Rasmusnkristensen@gmail.com

ANTAGET: 30. maj 2012

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

FØRST PÅ NETTET: 30. juli 2012



Summary

Summary Fatal outcome of belated diagnosis of an acral lentiginous melanoma Ugeskr Læger 2012;174(50):3177-3178 Acral lentiginous melanomas (ALM) are often diagnosed at advanced stages, which is associated with a very poor prognosis. ALM can be mistaken for a subungual haematoma when located on the nail unit or e.g. as a foot ulcer, or for a bacterial/fungal infection, verruca, eczema when located on the skin. In this case report, we present a case of ALM in which belated diagnosis led to a fatal outcome. This case illustrates that non-healing wounds may represent malignant tumours, even in younger patients. Early biopsy and correct diagnosis is paramount for optimal treatment and prognosis.

Referencer

  1. Klit A, Drejøe JB, Drzewiecki KT. Trends in the incidence of malignant melanoma in Denmark 1978-2007. Dan Med Bul 2011;58(1):A4229.
  2. Drzewiecki KT, von der Maase H. Melanoma malignum cutis. Ugeskr Læger 2002;164:3031-5.
  3. Dansk Melanom Gruppe (DMG). www.sundata.dk/TabelMelanoma (11. apr 2012).
  4. Albreski D, Sloan SB. Melanoma of the feet: misdiagnosed and misunderstood. Clin Dermatol 2009;27:556-63.
  5. Bristow IR, de Berker DA, Acland KM et al. Clinical guidelines for the recognition of melanoma of the foot and nail unit. J Foot Ankle Res 2010;3:25.