Skip to main content

Fejlplacering af ventrikelsonde hos nyfødt trods overholdelse af retningslinje

Natalia Barkholt & Jesper Fenger-Grøn

Se flere detaljer

22. maj 2017
04 min

Anlæggelse af en ventrikelsonde (VS) er en hyppigt udført procedure på danske børneafdelinger. Ved anlæggelsen er der risiko for knæk på sonden, perforation samt endotrakeal og duodenal displacering, og kendte komplikationer er aspiration, pneumoni, lungeabsces og pneumothorax [1, 2]. Letale tilfælde hos børn er beskrevet. Incidensen af fejlplacering hos voksne er 1,3-2,4% [3], men den er ukendt hos børn [1]. Vi beskriver et alvorligt tilfælde af fejlplacering trods overholdelse af den lokale retningslinje.

SYGEHISTORIE

En dreng, der blev født vaginalt til terminen, fik apgarscore 6/1, 7/5 (fratræk især for respiration og tonus), han blev ventileret og efterfølgende indlagt på neonatalafdelingen. Navlesnors-pH var normal (7,19). Der blev anlagt VS, og placeringen blev verificeret ved visuel inspektion af klart aspirat. Herefter blev der givet 5 ml mælk på VS, men da han samtidig fik et krampelignende anfald, ophørte indgiften.

Drengen fik yderligere to anfald med desaturation til 65% og blodtryksfald. Der blev behandlet med continuous positive airway pressure med 100% ilt samt intravenøst givet phenobarbital, glukose 10% og saltvandsbolus. Pga. et blodtryk på 38 mmHg blev der påbegyndt dopamininfusion. På mistanke om meningitis forsøgtes lumbalpunktur, og der blev påbegyndt antibiotikabehandling. Infektionstal, syre-base-status, blodsukkerniveau og ultralydundersøgelse af cerebrum var efterfølgende normale. Der tilkom blødning fra cavum oris, og 200 ml luft kunne aspireres på VS. Efter auskultation over ventriklen blev det dog vurderet, at VS-placering var korrekt.

Otte timer gammel fik han tiltagende grå kulør, blev takypnøisk og fik forhøjet hjerterytme. Flere differentialdiagnoser blev overvejet, og der blev taget et røntgenbillede af thorax. På billeder sås VS beliggende i højre hovedbronchus (Figur 1).

DISKUSSION

Korrekt verifikation af VS-placering er særdeles vigtig hos nyfødte, hvor tegn på fejlplacering er vanskelige at adskille fra symptomer på andre tilstande. Sundhedsstyrelsen anbefaler røntgenverifikation [4], hvilket er international guldstandard [1], men påpeger også, at denne af praktiske og strålehygiejniske grunde ikke altid er mulig. Principielt bør sondens placering kontrolleres før hver indgift, og da de mindste nyfødte ofte får mælk på VS hver 2.-3. time i ugevis og behandles i de sidste uger i hjemmet, er kliniske kontrolprocedurer nødvendige. Sundhedsstyrelsen gør opmærksom på, at ingen af de eksisterende kliniske kontrolmetoder alene kan sikre korrekt placering.

På alle landets neonatalafdelinger har man retningslinjer for anlæggelsen, men indholdet varierer (Tabel 1). Aspiration på VS med visuel inspektion af aspiratet anvendes hyppigst, men det er en usikker metode til skelnen af sekret fra bronkier og ventrikel [2]. Aspiration på VS, til der opstår vakuum, kan ses ved knæk på sonden, eller hvis sondespidsen suger sig fast i slimhinden andre steder end i ventriklen. Luftinfusion i sonden under auskultation over ventriklen er tidligere hyppigt brugt, men frarådes nu [1], da lyden kan transmitteres til epigastriet, uanset hvor VS er placeret.

I Storbritannien anvender man ved anlæggelse af VS et udførligt flow chart, der især bygger på måling af pH i aspirat, og ved pH < 5,5 regnes VS som korrekt placeret [5]. Resultaterne af flere studier understøtter brugen af pH-måling [1, 2], men desværre er metoden ofte uanvendelig i de fleste kliniske situationer i neonatalogien. Nyfødte børn har øget pH-værdi i ventriklen pga. fostervand i de første 48 timer [5], hos præmature ses øget pH-værdi pga. hyppige måltider og lav syresekretion i ventriklen. Præmature har endvidere ofte for små aspiratmængder, til at man kan foretage målinger.

Nye verifikationsmetoder er under udvikling f.eks. ultralyd og elektromagnetiske teknikker [1], men de kan endnu ikke anvendes i praksis.

Sygehistorien gør opmærksom på risikoen ved sondeanlæggelse hos nyfødte, og hvor vanskeligt det kan være at tolke symptomer på fejlplaceret VS hos et klinisk påvirket barn. Med de metoder, der i dansk praksis anvendes hyppigst til kontrol af VS-placering, kan man ikke med sikkerhed detektere, når en VS er fejlplaceret. Hvis røntgen skal foretages af anden årsag, kan det derfor med fordel udføres efter sondeanlæggelse. Yderli-gere forskning på området er påkrævet for at udvikle metoder, hvormed man med større sikkerhed kan detektere fejlplacerede VS. Indtil dette foreligger, skal VS-anlæggelse foretages under omhyggelig observation, og ved uklare symptomer i forbindelse med anvendelse af VS bør der foretages røntgenkontrol.

Korrespondance: Natalia Barkholt. E-mail: natalia.barkholt@rsyd.dk

Antaget: 28. marts 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 22. maj 2017

Interessekonflikter:

Summary

Displacement of endobronchial tube in a neonate in spite of using recommended methods

Placement of nasogastric tubes are common procedures in neonatal departments, but there is a risk of severe complications although it is considered an innocuous procedure. This case report describes accidental endobronchial tube displacement in a mature neonate despite using clinically recommended methods of verification. It illustrates how symptoms of tube displacement can be disregarded, especially in critically ill neonates. Radiologic examination is the recommended method to ensure tube position but it cannot be used as daily practice. Commonly used methods of bedside verification are discussed.

Referencer

LITTERATUR

  1. Irving SY, Lyman B, Northington L et al. Nasogastric tube placement and verification in children: review of the current literature. Nutr Clin Pract 2014;29:267-76.

  2. Gilbertson HR, Rogers EJ, Ukoumunne OC. Determination of a practical pH cutoff level for reliable confirmation of nasogastric tube placement. J Parenter Enteral Nutr 2011;35:540-4.

  3. Sorokin R, Gottlieb JE. Enhancing patient safety during feeding-tube insertion: a review of more than 2,000 insertions. J Parenter Enteral Nutr 2006;30:440-5.

  4. Vejledning om anvendelse af perorale fødesonder. VEJ nr. 10241 af 21/11/2000. Sundhedsstyrelsen, 2000.

  5. NPSA-0223A-Reducing the harm caused by misplaced naso and orogastric feeding tubes in babies under the care of neonatal units; 2005-09-18-v1. National Patient Safety Agency, 2005

Der er i øjeblikket tekniske problemer med at vise kommentarer på Ugeskriftets artikler. Vi arbejder på sagen