Førstegangsfødendes smerteoplevelse i relation til fostervægt

Introduktion: Formålet var at undersøge, om der er en sammenhæng mellem førstegangsfødendes smerteoplevelse og fostervægten.

Materiale og metoder: Af 150 inviterede deltog 139 førstegangsfødende i en undersøgelse, hvor de andendagen efter fødslen på en Visual Analogue Scale (VAS) angav den smerte, som de havde oplevet under fødslen. Der udfyldtes VAS-skemaer for udvidelsesfasen, pressefasen, »syfasen«, hvis kvinden havde oplevet en sådan, samt for fødslen som helhed. Kvinder, som fødte præmaturt, fødte tvillinger, eller som fik barnet indlagt på neonatalafsnittet, blev ekskluderet. Ligeledes ekskluderedes kvinder, som fik anlagt epiduralblokade under fødslen. De opnåede VAS-værdier sammenholdtes med fødselsvægten samt udvalgte data vedrørende fødslen.

Resultater: VAS-værdien i »syfasen« var signifikant lavere end i de øvrige faser. Der var ingen sammenhæng mellem VAS-værdi og moderens alder, BMI, højde, vægt eller behov for instrumentel forløsning. I intervallet 2.400-5.050 gram fandtes ingen sammenhæng mellem VAS-værdi og fødselsvægt. Der var ikke signifikant forskel på fødselsvægt hos kvinder, som havde behov for epiduralblokade, sammenlignet med kvinder, som ikke havde behov for dette.

Diskussion: Der fandtes ingen sammenhæng mellem barnets vægt og den smerte, som en førstegangsfødende oplever under fødslen.

Blandt gravide møder man ofte en forventning om, at det gør mere ondt at føde et stort barn end et lille. Personale involveret i fødsler synes ikke at kunne genkende dette, men det er kun sjældent undersøgt videnskabeligt. Det skyldes for det første, at man tidligere fejlagtigt mente, at smerter ikke kunne måles objektivt (1, 2), og for det andet at mange ydre faktorer spiller ind ved vurderingen af smerterne og ubehaget ved en fødsel. Disse faktorer kan være dels psykologiske som kvindens egne forventninger til fødslen (3, 4), dels fysiske som den fødendes paritet, alder, højde og vægt (5-7).

Der er flere undersøgelser, som dokumenterer, at hver sjette fødende ikke fik den smertedækning, som hun efter eget udsagn havde behov for (1, 8). Såfremt det er korrekt, at smerteintensiteten under en fødsel afhænger af fostervægten, kunne det være indiceret med mere intensiv eller profylaktisk smertebehandling hos kvinder, som venter et stort barn.

På den baggrund har vi fundet det af interesse at undersøge, om der hos førstegangsfødende kan påvises en sammenhæng mellem fosterstørrelse og kvindens egen vurdering af fødesmerten.

Materiale og metoder

Alle danske førstegangsfødende, som i perioden 1.9.1998 til 30.4.1999 fødte på obstetrisk afdeling, Herning Centralsygehus, indgik i undersøgelsespopulationen. Kvinden blev ekskluderet, hvis hun fødte før 37 fulde graviditetsuger, ventede mere end et barn, fik anlagt epiduralblokade under fødslen, eller hvis hendes barn blev overflyttet til neonatalafsnittet inden tredjedagen efter fødslen. Analgesi under fødslen blev givet efter afdelingens vanlige retningslinier.

Andendagen efter fødslen udfyldte kvinden en Visual Analogue Scale (VAS), hvor 0 repræsenterede »ingen smerte overhovedet« og 10 »værst tænkelige smerte«. I alt fire VAS-skemaer blev udfyldt, repræsenterende udvidelsesfasen, pressefasen, »syfasen«, hvis kvinden havde oplevet en sådan, samt en samlet vurdering af smerterne under fødslen. De således opnåede VAS-værdier sammenholdtes med oplysninger om barnets vægt, moderens alder, BMI, varigheden af pressefasen og hvorvidt fødslen var afsluttet instrumentelt.

Den statistiske bearbejdning blev udført ved hjælp af diskriminationsanalyse (9), Jackknife-analyse (10), Monte Carlo-analyse (11) samt Hotellings test (9).

Resultater

I alt indgik 150 kvinder i undersøgelsen. Elleve tilbagesendte ufuldstændige skemaer og måtte ekskluderes. Den endelige undersøgelsespopulation bestod således af 139 førstegangsfødende. Heraf oplevede 20 (14%) ikke en »syfase« eller havde behov for spinal eller universel anæstesi i denne fase. Disse kvinders VAS-værdier er medtaget for de øvrige fasers vedkommende. Medianalderen i undersøgelsespopulationen var 27 år (spændvidde 16-40 år), og den mediane fødselsvægt var 3.562 gram (spændvidde 2.400-5.050 gram).

Sammenhængen mellem VAS-værdier i de omtalte faser og fødselsvægten ses i Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3, Fig. 4. Der fandtes ikke i nogen fase statistisk sammenhæng mellem smerteintensiteten og barnets vægt. Der fandtes heller ingen sammenhæng mellem den oplevede smerte og moderens alder, højde, vægt, BMI eller om fødslen var afsluttet instrumentelt eller ej. VAS-værdien i »syfasen« var signifikant lavere end for de øvrige faser (p=0,004).

Der var ingen forskelle i fostervægt i forhold til, om kvinden havde fået morfika eller pudendusblokade under fødslen. Atten kvinder blev ekskluderet, fordi de fik anlagt epiduralblokade under fødslen. Deres børns vægt adskilte sig ikke signifikant fra de inkluderede børns vægt.

Diskussion

Trods al information og fødselsforberedelse frygter mange kvinder smerterne ved en fødsel, og det synes urimeligt ikke at tage denne frygt alvorligt. Frygten forværres ofte, hvis det ventede barn er skønnet stort, selv om der foreligger betydelig dokumentation for, at skandinaviske kvinder er i stand til at føde endog meget store børn uden større problemer (12). Derimod er der ikke mange undersøgelser, som fokuserer på smerteoplevelsen ved en fødsel og sammenhængen med andre faktorer som eksempelvis kvindens paritet eller barnets vægt (5, 13, 14).

I en undersøgelse af Melzack et al fandt man, at ældre kvinder oplevede færre smerter under en fødsel end yngre, mens kvinder med høj BMI oplevede flere smerter end normalvægtige (6). Ingen af disse fund bekræftes af vores undersøgelse.

I såvel egne som andres tidligere materialer har der været op mod 20% af de fødende, som angav et uacceptabelt højt smerteniveau i forbindelse med, at perineum blev syet (1, 8). I den aktuelle undersøgelse synes dette problem at være redu ceret, eftersom der var et signifikant lavere smerteniveau i »syfasen«, men det er naturligvis ikke muligt med det nuværende design at afgøre, om kvinderne fandt dette lavere niveau acceptabelt.

Instrumentel forløsning er fundet associeret med lavere tilfredshed med fødselsforløbet, men uden sammenhæng med den givne smertebehandling (5, 15). I den aktuelle undersøgelse fandtes ingen sammenhæng mellem smerteintensiteten og instrumentel forløsning.

Det primære formål med vores undersøgelse var at belyse en eventuel sammenhæng mellem kvindernes angivelse af smerteintensiteten og barnets vægt, hvilket trods spørgsmålets kliniske relevans sjældent er undersøgt. Ranta et al fandt ikke nogen sammenhæng mellem disse faktorer (7), mens Melzack et al viste en stigende smerteintensitet ved stigende fostervægt, dog kun for fleregangsfødende (6). I vores undersøgelse, som kun vedrører førstegangsfødende, fandtes ingen sammenhæng mellem smerteangivelsen og fostervægten i intervallet fra 2.400 til 5.050 gram.

Der benyttes adskillige metoder til objektivisering af smerter. Visse metoder er baseret på verbale udsagn, andre benytter diskontinuerte skalaer, mens atter andre bruger den kontinuerlige VAS med fikserede start - og slutpunkter (16-18). Man kan vanskeligt transformere data fra et system til et andet (19). Den kontinuerlige VAS, som er benyttet i den aktuelle undersøgelse, er et veldokumenteret instrument til at objektivisere smerte (2, 13, 20).

Ligeledes er den statistiske bearbejdning af VAS-data omdiskuteret. Normalt anbefales det at anvende parametrisk statistik, hvis der ikke er mange ekstreme værdier i datasættet (13, 20). I vores undersøgelse var netop dette tilfældet, og der fandtes ikke nogen mulighed for at transformere fordelingen til en normalfordeling. Vi valgte derfor at anvende diskriminationsanalyse frem for parametrisk statistik (9-11).

For at mindske bias, der skyldes manglende data, har man forsøgt at lade jordemoderen udfylde skemaet ud fra sin egen opfattelse af kvindens smerte, men det har vist sig upålideligt (2, 3). Et andet usikkerhedsmoment, som må overvejes, er tidspunktet for udfyldelse af VAS. Smerteintensiteten synes at mindskes, hvis den skal genkaldes efter mere end få dage (13, 17), hvorfor vi lod kvinderne besvare skemaet anden dag efter fødslen.

At ekskludere fødende, som har behov for en epiduralblokade, er en potentiel fejlkilde. Disse kvinder må imidlertid forventes at angive en høj smerteintensitet inden anlæggelsen af blokaden og en lav intensitet efterfølgende (5), hvilket ville kunne forårsage en betydelig skævvridning af data. Vi skønnede derfor, at bias ville være mindst ved at ekskludere kvinderne, og det støttes da også af, at der ikke var signifikant forskel på fostervægten hos kvinder med og uden anlagt epiduralblokade.

På den baggrund konkluderes, at fostervægten ikke influerer på den smerteintensitet, som førstegangsfødende oplever under fødslen. Kvinder, som venter et skønnet stort barn, bør informeres om dette.

K.L. Rasmussen, gynækologisk-obstetrisk afdeling, Herning Centralsygehus, DK-7400 Herning.

E-mail: kjeldlr@dadlnet.dk

Antaget den 31. juli 2001.

Herning Centralsygehus, gynækologisk-obstetrisk afdeling, og

Lemvig Sygehus, sygehusledelsen.

This article is based on a study first reported in The European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 2001; 99: 195-8.

Litteratur

1. Dueholm M, Jørgensen L, Wiese J. Smerteoplevelse ved fødsel. Ugeskr Læger 1988; 150: 2244-7.
2. Reynolds F. Pain relief in labour. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 979-83.
3. Fried G, Gaston-Johansson F. Do primiparae and multiparae have realistic expectations of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 69: 103-9.
4. Areskog B, Uddenberg N, Kjessler B. Experience of delivery in women with and without antenatal fear of childbirth. Gynecol Obstet Invest 1983; 16: 1-12.
5. Ranta P, Spalding M, Kangas-Saarela T, Jokela R, Hollmen A, Jouppila P et al. Maternal expectations and experiences of labour pain - options of 1091 Finnish parturients. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 60-9.
6. Melzack R, Kinch R, Dobkin P, Lebrun M, Taenzer P. Severity of labour pain : influence of physical as well as psychologic variables. Can Med Assoc J 1984; 130: 579-84.
7. Ranta P, Jouppila P, Spalding M, Jouppila R. The effect of maternal obesity on labour and labour pain. Anaesthesia 1995; 50: 322-26.
8. Rasmussen KL, Stær K, Olesen B. Førstegangsfødendes tilfredshed med og prioriteringen af tilbuddene i svangre-, fødsels- og barselsperioden. En brugerundersøgelse. Herning Centralsygehus, udviklingsafdelingen og gynækologisk-obstetrisk afdeling, 1999.
9. Rao CR. Linear statistical interference and its applications. New York: John Wiley & Sons, 1968: 480-93.
10. Gray HL, Shucany WR. The generalized Jackknife statistics. New York: Marcel Dekker, 1972: 115-36.
11. Gordon G. System simulation. New Jersey: Prentice-Hall, 1969: 85-98.
12. Linnet KM, Jensen H, Rasmussen KL. Fødsel af ekstremt store børn. Ugeskr Læger 1998; 160: 1312-4.
13. Ludington E, Dexter F. Statistical analysis of total labor pain using the visual analogue scale and application to studies of analgesic effectiveness during childbirth. Anesth Analg 1998; 87: 723-7.
14. Norvell KT, Gaston-Johansson F, Fridh G. Remembrance of labor pain: how valid are retrospective pain measurements? Pain 1987; 32: 77-86.
15. Paech MJ. The King Edward Memorial Hopital 1000 mother survey of methods of pain relief in labour. Anaesth Intensive Care 1991; 19: 393-9.
16. Brown ST, Campbell D, Kurtz A. Characteristics of labor pain at two stages of cervical dilatation. Pain 1989; 38: 289-95.
17. Rofé Y, Algom D. Accuracy of remembering postdelivery pain. Percept Mot Skills 1985; 60: 99-105.
18. Jensen MP, Karoly P, O´Riordan EF, Bland F Jr, Burns RS. The subjective experience of acute pain. Clin J Pain 1989; 5: 153-9.
19. Collins SL, Moore RA, McQuay HJ. The visual analogue pain intensity scale : what is moderate pain in millimetres? Pain 1997; 72: 95-7.
20. Dexter F, Chestnut DH. Analysis of statistical tests to compare visual analogue scale measurements among groups. Anaesthesiology 1995; 8 2: 896-902.