Forebyggelse af fedme

Fedme øger risikoen for livsstilssygdomme, forringelse af livskvalitet, hyppigere hospitalsindlæggelse og forkortelse af levetid. Globalt øges antallet af overvægtige og fede, og da de nuværende behandlingsformer generelt har vist skuffende resultater, anses det af mange for at være fordelagtigt at satse på forebyggelse af fedme. Endnu er dokumentationen for effekten af primær forebyggelse utilstrækkelig, og ofte er ensidig forebyggelse ikke effektiv. På trods af den manglende dokumentation er der igangsat mange initiativer på området, både nationalt og internationalt, og det anbefales, at der i Danmark igangsættes en samlet officiel indsats.

Prævalens af og årsager til fedme

Viden om betydningen af en forebyggende livsstil for at forhindre fedme og fedmerelaterede sygdomme er meget vigtig. Desværre står det ikke så godt til med de unges viden om sund kost og sund livsstil. Ifølge Sundhedsstyrelsens og Kræftens Bekæmpelses årlige monitoreringer af de unges livsstil og dagligdag (MULD) er kendskabet til de officielle anbefalinger på kost- og motionsområdet begrænset. Således ved kun 20-32% af de 16-20-årige danske drenge og 35-53% af pigerne, at man bør spise »6 om dagen« eller 600 g frugt og grønt pr. dag, og de følger heller ikke anbefalingerne [1]. Undersøgelserne siger ikke noget om de unges kendskab til anbefalinger om regelmæssig fysisk aktivitet, men de viser at hele 23% af drengene og 22% af pigerne aldrig udøver fysisk aktivitet med moderat intensitet [2].

Det er sandsynligt, at den manglende viden og den manglende efterlevelse af rådene er medvirkende til en øget præ-valens af overvægt og fedme blandt børn og unge. Blandt de 16-20-årige er omtrent 19% af drengene og 14% af pigerne enten overvægtige eller svært overvægtige i dag [2]. Denne procentdel er i kraftig stigning ikke bare i Danmark [3], men også globalt.

Den observerede stigning i forekomsten af fedme har givet anledning til bekymring pga. de medfølgende helbredsrisici. I USA har man noteret sig, at forekomsten af type 2-diabetes er steget markant med en samlet prævalens hos voksne på 7,9% i 2001, og det antages at denne stigning skyldes den øgede fedmeforekomst. På kun omkring ni år er den gennemsnitlige alder for diagnose af type 2-diabetes faldet fra 52 år til 46 år, og også her formodes det, at den øgede prævalens og tidligere debutalder for fedme spiller en væsentlig rolle [4]. Ud over den øgede diabetesrisiko kan man også frygte for en tilsvarende stigning i hjerte-kar-sygdomme, kræft og andre fedmerelaterede sygdomme, ligesom det har været anført, at den forventede gennemsnitlige levetid vil falde på grund af fedmeepidemien [5].

Vores viden om fedmeepidemiens determinanter er endnu ufuldstændig, men der er enighed om, at den øgede forekomst har multifaktorielle årsager. De væsentligste determinanter menes at være den øgede fysiske inaktivitet, der er forbundet med transporten til skole eller job, med arbejdet og/eller med hjemlige aktiviteter foran tv og computer og den stærkt forøgede adgang til billige og velsmagende fødevarer - desværre ofte produkter med høj energitæthed og/eller højt indhold af sukker og fedt. Derudover har fedmen en klar social slagside, således at det oftest er i de fattigste og dårligst uddannede og informerede grupper af befolkningen, at fedmeproblemet er størst. Betydningen af en ren genetisk komponent for udviklingen af almindelig fedme er endnu uklar. Det er veldokumenteret, at fedme ses ophobet i familier, men trods en omfattende indsats har man hidtil ikke kunnet iden-tificere genetiske varianter, som har en selvstændig betydning for udvikling af såkaldt simpel fedme i den generelle befolkning. De fleste fedmegenetikere arbejder derfor ud fra den teori, at genetisk disposition for fedme skal opfattes som »en forøget disposition for udvikling af fedme, når man udsættes for et fedmedisponerende miljø«. Når man derfor ønsker at fokusere indsatsen mod fedme i genetisk særlig udsatte familier, består selve forebyggelsen også af de samme forebyggelsesinitiativer, som gælder for mindre genetisk udsatte individer.

Evidensbaseret forebyggelse

Evidensen for, at primær forebyggelse af fedme virker, er ikke overvældende. For eksempel viser kun ca. 30% af alle publicerede primære interventionsstudier blandt skolebørn, at ændringer i kantineordninger, udbud af øget fysisk idrætsundervisning eller opkvalificering af lærerkompetencer inden for sundhedsundervisningen hver især har betydning for den efterfølgende fedmeudvikling. Selv om der er enkelte tiltag, som har haft en vis effekt, så tyder det samlede evidensgrundlag fra skolebaserede interventioner på, at en ensidig indsats ikke er tilstrækkelig. Tilsvarende findes der kun ganske få primære forebyggelsesstudier blandt voksne, hvor det egent-lige mål har været fedmeforebyggelse. Mere end 90% af disse studier har haft til formål at forebygge hjertesygdomme. Der savnes derfor stadig dokumentation for effekt fra undersøgelser blandt voksne, ligesom der især mangler dokumentation for, hvilke forebyggelsesinitiativer som betaler sig bedst set ud fra en økonomisk betragtning.

Bekæmpelsen af fedme skal føres på flere fronter

Herhjemme kom Sundhedsstyrelsen allerede i 1999 med deres bud på en forebyggelsesindsats på området med deres Folkesundhedsprogram 1999-2008 og deres forebyggelsesplan specifikt rettet mod overvægt og fedme [6]. Disse rapporter om forebyggelse og behandling af fedme er siden blevet fulgt af rapporter fra både Fødevarestyrelsen [7], Ernæringsrådet [8] og senest fra Sundhedsministeriet med rapporten »Oplæg til national handlingsplan mod svær overvægt« med 66 konkrete anbefalinger [9]. Det anbefales ensidigt fra myndigheder, organisationer og eksperter, at en forebyggende indsats bør iværksættes samtidig på mange fronter, dvs. i samarbejde mellem områdets aktører. Således bør både regeringen og styrende organer, samfundet, sundhedspersonale, skoler og industri alle bidrage med en øget indsats, uden dog at fjerne det store ansvar, som nødvendigvis må hvile på familien og på den enkelte person. I erkendelse af, at årsagerne til fedme er multifaktorielle, bør det ikke undre, at det anbefales at forebyggelse skal ske ved en samlet indsats på flere områder. I alle de ovennævnte rapporter er der anbefalet en bred vifte af konkrete initiativer, som i denne artikel af pladsmæssige grunde ikke kan refereres i fuldt omfang, men udvalgte eksempler på indsatspunkter for de væsentligste aktører er anført i Tabel 1 .

Internationale tiltag

I andre lande er opmærksomheden på den stigende forekomst af fedme også stor, og i en række lande har man igangsat forskellige tiltag.

Ifølge International Obesity Task Force (IOTF), har man skønnet, at initiativer som restriktioner af tv-reklamer for usunde fødevarer rettet mod børn (Canada, Irland og Sverige), forbud eller restriktion mod sukkersødede læskedrikke på skoler (Seattle og Los Angeles i USA, Frankrig, Taiwan) og obligatorisk ekstra fysisk aktivitet for skolebørn (Wales, Italien, Cypern, Sydafrika og Singapore m.fl.) vil være relevante tiltag i forbindelse med forebyggelse af fedmeudvikling blandt børn [10]. I USA har senator Edward Kennedy i oktober 2004 fremsat et vidtgående lovforslag i senatet, »Prevention of Childhood Obesity Act«, som via en række regulativer og støtteaktiviteter på skoler, i lokalsamfundet og i hjemmet skal bremse væksten af fedme blandt børn.

Også internationale fødevareproducenter er gået i aktion. Nogle af de større fastfoodkæder har udfaset deres supersize -menuer og introducerer nu menuer med frugt og grønt og opfordrer til øget fysisk aktivitet. Pepsico og Kraft Foods har droppet al reklame rettet mod børn, og de skærer ned på produktstørrelserne. I Frankrig skal industrien desuden mærke produkter med salt og sukker tydeligt, i Spanien har industrien lovet at reducere fedtindholdet i færdigfremstillede varer, og fremover skal alle restauranter i Spanien detaljeret beskrive næringsindholdet i deres måltider.

På EU-plan har man tillige for nylig lanceret en plan for kampen mod fedme. Der foreligger endnu ingen detaljerede oplysninger om, hvordan man på centralt europæisk niveau vil løfte denne opgave, blot at fødevareindustrien er blevet bedt om - frivilligt - at bedre deres salgspolitikker, herunder annoncering rettet mod børn.

Alle disse initiativer kan måske hver for sig synes at være begrænsede. Det er imidlertid vigtigt at understrege, at samlet set er det formodentlig lige præcis sådanne initiativer, som sammen med en vifte af andre initiativer kan bremse den hastige vækst af fedme.

Danske initiativer

I Danmark vurderes det, at omkostningerne som følge af overvægt og fedme beløber sig til 5-8% af det samlede sundhedsbudget [8]. Med den nuværende vækst i overvægt og fedme er det sandsynligt, at omkostningerne i forbindelse hermed i fremtiden vil udgøre en væsentlig større del af det samlede sundhedsbudget, hvorfor effektive forebyggelsesinitiativer efterspørges. Den offentlige fedmedebat i Danmark har været præget af forslag som forbud mod reklamer for slik, sodavand og usund mad rettet mod børn, fjernelse af moms på frugt og grønt samt etablering af (gratis) sunde måltidsordninger på skoler og i fritidsinstitutioner - alle initiativer, som nødvendigvis skal støttes af Folketinget, for at de kan udføres.

Sundhedsstyrelsen har bevilget midler til mindre initiativer, som kan implementeres lokalt, i f.eks. skoler, på institutioner eller på arbejdspladser i kommuner og amter (SATS-puljen), og Fødevarestyrelsen arbejder for tiden på forslag til en bedre mærkning af fødevarer end det nuværende S-mær-ke. Til forebyggelse og behandling af livsstilssygdomme har Sundhedsstyrelsen indført konceptet »motion på recept«, som bestemt er banebrydende nytænkning inden for forebyggelse og behandling i sundhedsvæsenet, og med Sundhedsstyrelsens Håndbog i fysisk aktivitet har man desuden fået et brugbart bidrag til forebyggelse og behandling af bl.a. fedme.

Flere initiativer er også iværksat fra andre sider, f.eks. har den danske fødevareindustri udarbejdet et »markedsførings-kodeks« for danske fødevarevirksomheder. Markedsførings-kodekset er dog ganske vist frivilligt og relativt lempeligt. Ikke desto mindre har slikproducenten TOMS besluttet helt at stoppe med at føre reklamer rettet mod børn, og Bryggeriforeningens medlemmer har ophørt med at lave målrettet markedsføring rettet mod børn, herunder opstilling af sodavandsautomater på skoler. Tillige har den danske fødevareindustri taget et ganske utraditionelt initiativ ved at lave deres handlingsplan »Det Fede Topmøde« for bekæmpelse af fedme.

Øget oplysning og lovgivning er påkrævet

Det bør være et absolut minimum i forebyggelsen af fedme, at alle har den fornødne viden om sund livsstil. Derfor er det vigtigt, at man på uddannelsesinstitutioner og inden for behandlingsvæsenet opprioriterer formidling af viden om den sundhedsmæssige betydning af daglig fysisk aktivitet, sunde madvaner og sund livsstil. Oplysning og frivillige ordninger fra industrien kan imidlertid næppe gøre det alene, og officielle incitamenter, der hæmmer oplysning om og/eller tilgængelighed af usunde fødevarer, bør også indføres, herunder et forbud mod reklamer for usunde fødevarer rettet mod børn.

For yderligere at fremme fysisk aktivitet kan det på byplanlægningsområdet også være vigtigt, at der bliver lavet lovgivning om minimumsregler for cykel-, jogging- og gangstier. Det kan også anføres, at et økonomisk incitament til at arbejdspladserne og andre kan tilbyde gode faciliteter til motion, kunne være af betydning for danskernes fysiske aktivitetsniveau.

Konklusion

Overvægt og fedme øger risikoen for mange livsstilssygdomme og forringer livskvaliteten. Den øgede forekomst af overvægt og fedme skyldes flere uafhængige faktorer, som ofte tilskrives øget fysisk inaktivitet og/eller øget energiindtag. Selv om vores nuværende forståelse af de mere komplekse bagvedliggende årsager stadig er ufuldstændig, er det sandsynligt, at ligesom årsagerne er multifaktorielle, så skal en effektiv forebyggelsesindsats også være multifaktoriel. Set i lyset af den fortsatte vækst i antallet af fede i befolkningen og det endnu ret begrænsede antal af igangværende fedmeforebyggende initiativer, synes det at være rimeligt at efterspørge et samlet handlekraftigt politisk initiativ, der kan fremme en konkret national indsats.

Thomas Meinert Larsen , Institut for Human Ernæring, Levneds-middelcenteret, Den Kongelige Veterinær- og Landbohøjskole, Rolighedsvej 30, DK-1958 Frederiksberg C.
E-mail: tml@kvl.dk

Antaget: 24. oktober 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Nissen S, Nielsen G. Unges livsstil og dagligdag 2002 - aldersforskelle i sundhedsvaner og trivsel. København: Kræftens bekæmpelse og Sundhedsstyrelsen, 2004.
2. Ringgaard LW, Nissen SB, Nielsen GA. Unges livsstil og dagligdag 2003. København: Kræftens bekæmpelse og Sundhedsstyrelsen, 2005.
3. Pearson S, Olsen LW, Hansen B et al. Stigning i overvægt og fedme blandt københavnske skolebørn i perioden 1947-2003. Ugeskr Læger 2005;167: 158-62.
4. Koopman RJ, Mainous AG 3rd, Diaz VA et al. Changes in age at diagnosis of type 2 diabetes mellitus in the United States, 1988 to 2000. Ann Fam Med 2005;3:60-3.
5. Olshansky SJ, Passaro DJ, Hershow RC et al. A potential decline in life expectancy in the United States in the 21st century. N Engl J Med 2005;352: 1138-45.
6. Heitmann BL, Richelsen B, Hansen GL et al. Overvægt og fedme. Befolkningens sundhed set i relation til den øgede forekomst af fedme i Danmark - grundlag for en forebyggelsesindsats. København: Sundhedsstyrelsen, 1999.
7. Matthiessen J, Rasmussen LB, Andersen LB et al. Kost og fysisk aktivitet - fælles aktører i sygdomsforebyggelsen. Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri, Fødevaredirektoratet, 2003.
8. Bjørn Richelsen, Astrup A, Hansen GL et al. Den danske fedmeepidemi - oplæg til en forebyggelsesindsats. København: Ernæringsrådet, 2002.
9. Oplæg til en national handlingsplan vedrørende svær overvægt. Forslag til løsninger og perspektiver. København: Sundhedsstyrelsen, 2003.
10. IOTF laying a foundation for child obesity prevention database. IASO Obesity Newletter, 2004:6.