Forebyggelse af postoperative venøse tromboser bør styrkes

Lungeemboli og dyb venøs trombose (DVT) er almindeligt forekommende komplikationer i forbindelse med kirurgiske indgreb. Al kirurgi medfører en aktivering af koagulationssystemet, som i kombination med immobilisering kan udløse venøse tromboemboliske komplikationer (VTE). Postoperativ DVT er ofte asymptomatisk, men forbundet med risiko for pludselig død som følge af en lungeemboli. Kroniske tilstande som posttrombotisk syndrom og sjældnere pulmonal hypertension kan udvikles som senkomplikationer.

I en kasuistik af Vestergaard & Mærkedahl i dette nummer af Ugeskrift for Læger beskrives et tilfælde af fatal lungeemboli efter et langvarigt håndkirurgisk indgreb, hvorunder patienten ikke fik tromboseprofylakse. Der spekuleres på, om patienterne skal risikovurderes efter en operation for at optimere tromboseprofylakse ved eventuelle komplikationer.

Den videnskabelige evidens for brugen af tromboseprofylakse er baseret på studier med større ortopædkirurgiske indgreb (hofte- og knæalloplastikindsættelser eller operation for hoftenær femurfraktur) [1] eller større abdominalkirurgiske indgreb (kolorektal cancer-kirurgi eller anden kirurgi for cancer i bækkenet) [2].

Der resterer således en lang række operative indgreb på områder, hvor der ikke findes randomiserede undersøgelser, og det har været nødvendigt at foretage skøn om anbefalingerne for tromboseprofylakse til disse patientgrupper [1, 2]. Ligeledes findes der endnu ingen randomiserede videnskabelige undersøgelser, hvor man belyser betydningen af ændrede anæstesimetoder, hurtigere postoperativ mobilisering eller operationstekniske fremskridt (f.eks. laparoskopi) for forekomsten af postoperativ venøs tromboemboli.

Da det er umuligt at forudsige, hvilken asymptomatisk DVT der kompliceres med lungeemboli eller posttrombotisk syndrom, bør alle postoperative DVT’er forebygges ved administration af tromboseprofylakse i henhold til de internationale og nationale retningslinjer. Ved anvendelse af antikoagulerende midler må man nødvendigvis afveje risikoen for blødning mod risikoen for trombose. I studierne med anvendelse af lavmolekylært heparin har man dog ikke fundet nogen signifikant øget blødning sammenlignet med kontrolgruppen, der ikke fik behandling med lavmolekylært heparin [1-3].

I Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicins guidelines, der er udarbejdet efter grading of recommendations assessment, developement and evaluation-kriterierne, anbefales det, at patienterne i forbindelse med parenkymkirurgi risikovurderes præoperativt og inddeles i tre risikogrupper: lav risiko (f.eks. operation i lokalbedøvelse eller mindre indgreb), intermediær risiko (indgreb af under en times varighed) og høj risiko (større abdominalkirurgiske indgreb, cancerkirurgi, tidligere VTE-tilfælde og alder > 40 år). Tromboseprofylaksen til de respektive grupper er henholdsvis: hurtig mobilisering, farmakologisk tromboseprofylakse i form lavmolekylært heparin og lavmolekylært heparin i kombination med thromboembolic deterrent-strømper [4]. Ved anvendelse af disse vejledninger vil man formodentlig overbehandle nogle, men også forhindre uventede dødsfald som det, der er beskrevet i kasuistikken i dette nummer af Ugeskrift for Læger. Hvis der forekommer ændringer i præmisserne for risikovurderingen i løbet af operationen eller i det postoperative forløb, bør de behandlende læger ændre tromboseprofylaksen i overensstemmelse hermed.

I Storbritannien er der indført National Institute for Health and Care Exelence-guidelines, hvor man anbefaler, at alle patienter, som indlægges på hospital, risikovurderes for udviklingen af VTE og efterfølgende får tromboseprofylakse i henhold hertil [5].

Indførelse af tilsvarende guidelines i Danmark ville kunne forhindre unødige dødsfald som følge af lungeemboli.

Korrespondance:
Morten Schnack Rasmussen, Abdominalcenter K, Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV. E-mail: msr@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk