Forebyggelse af postpolypektomiblødning i colon og rectum

Den hyppigste komplikation i forbindelse med endoskopisk polypektomi er blødning. Blødning efter polypektomi opdeles i tidlig blødning, der er opstået
under proceduren eller inden for 24 timer efter proceduren, og sen blødning, der er opstået mellem 24 timer og 30 dage efter proceduren [1]. Incidensen af postpolypektomiblødning angives at være 0,3-6,1% [2]. I undersøgelser angives det, at blødningsrisikoen øges med 9-13%, for hver millimeter polypdiameteren øges [3, 4]. I et andet studie har man påvist en blødningsrisiko på ca. 0,5% ved fjernelse af polypper på < 1 cm, 1,6% ved 1-1,9 cm, 3,8% ved 2-2,9 cm og 5,3% ved polypper > 3 cm [5]. Andre faktorer som alder, komorbiditet og brug af blodfortyndende medicin har også betydning [6, 7].

I 2014 indledes screeningsprogrammet for tarmkræft i Danmark. Intentionen bag screeningsprogrammet er at nedsætte dødeligheden af og forhåbentlig incidensen af kræft i tyk- og endetarm. Sidstnævnte ved at fjerne kræftforstadier i form af polypper. Målgruppen er borgere i aldersgruppen 50-74 år. I 40-66% af screeningskoloskopierne forventer man at finde polypper [8, 9], og resultater fra gennemførlighedsundersøgelser viser, at to tredjedele af disse polypper vil være > 1 cm og dermed tilhøre gruppen af polypper, hvor risikoen for postpolypektomiblødning er størst [8]. Det forventes, at det fuldt udrullede screeningsprogram i 2018 vil generere ca. 20.000 screeningsafledte koloskopier og ca. 20.000 kontrolkoloskopier efter polypektomi [9], hvilket svarer til en øgning på ca. 50%, da der i øjeblikket udføres ca. 80.000 koloskopier pr. år i Danmark.

Mhp. at reducere risikoen for postpolypektomiblødning findes der forskellige tiltag [10]. Det
drejer sig om injektionsmetoder (adrenalinsaltvand), mekaniske metoder (endoclips, endoloop) og elektrokirurgiske metoder som f.eks. argon plasma-koagulation. På grund af den massive øgning i koloskopiaktiviteten fra 2014 finder vi det vigtigt med en litteraturgennemgang af emnet for at vurdere evidensgrundlaget for ovennævnte forebyggende tiltag og give relevante anbefalinger. Vi har lagt vægt på ti randomiserede undersøgelser og en metaanalyse, men har også vurderet øvrig litteratur.

ADRENALINSALTVAND

Adrenalinsaltvand (1:10.000) er en hyppigt anvendt metode til forebyggelse af blødning efter polypektomi. I to studier [11, 12] fandt man en signifikant nedsat tidlig blødningsrisiko hos patienter, der fik en injektion af adrenalinsaltvand under polyppen, sammenlignet med kontrolgruppen, som ikke fik injektion. Der var ingen forskel i antallet af sene blødninger. Den tidlige blødningsrisiko var 7/76 i kontrolgruppen mod 1/75 i behandlingsgruppen i [11] og 8/50 i kontrolgruppen mod 1/50 i behandlingsgruppen i [12]. Der var i begge studier tale om både sessile og stilkede polypper af varierende størrelse. Materialerne var små, og det bemærkes, at en enkelt blødning i [11] flyttede resultatet fra nonsignifikant til signifikant. To mere omfattende studier [13, 14] skal nævnes. Di
Georgio et al undersøgte injektion af adrenalinsaltvand versus ingen injektion ved stilkede polypper > 1 cm og fandt kun signifikant risikoreduktion i blødning ved polypper > 2 cm [13]. Suck Ho Lee et al sammenlignede injektion af adrenalinsaltvand med injektion af isotont saltvand ved polypper (både sessile og stilkede) > 1 cm og fandt ingen signifikant reduktion af blødningsrisikoen i adrenalingruppen sammenlignet med saltvandsgruppen [14]. En tendens til risikoreduktion af tidlig blødningsrisiko ved brug af adrenalinsaltvand blev fundet i begge studier. Di Georgio fandt en ikkesignifikant reduktion i tidlig blødning fra 6,1% til 1,8% [13]. Hos Suck Ho Lee reduceredes den tidlige blødningsrisiko fra 8,7% til 4,5% [14]. Der blev heller ikke fundet nogen effekt af adrenalinsaltvand på sen blødningsrisiko. Volumen af adrenalinsaltvand var i [13] 2 ml og i [14] 2-25 ml og blev givet enten som »saltvandsløft« eller basalt i stilken. I en metaanalyse [2] med i alt otte randomiserede studier af profylaktiske tiltag mod postpolypektomiblødning fandt man en signifikant lavere tidlig blødningsrisiko hos patienter, der blev behandlet med adrenalinsaltvand, end hos en kontrolgruppe, mens der ikke var effekt på sen blødningsrisiko. Der rapporteredes ikke om nogen nekroser eller kardiovaskulære bivirkninger i undersøgelserne.

ENDOLOOP

En endoloop er en nylonslynge, som før polypektomi via koloskopet anlægges omkring polypstilken og efterfølgende strammes til for at komprimere blodkar og dermed forhindre blødning.

Forebyggende anvendelse af endoloop på stilkede polypper er ligeledes undersøgt i fire randomiserede studier. I to studier [13, 15] fandt man signifikant effekt på blødningsrisikoen, uafhængig af tidlig eller sen blødning, ved brug af endoloop. I [13] dog kun signifikant ved stilkede polypper > 2 cm i forhold til ingen tiltag og ikkesignifikant bedre end adrenalinsaltvand. Der var diskrepans mellem studierne ved tidlig og sen blødning. Således fandt man i [13] en tendens til størst gavn af endoloopbehandling ved tidlig blødning, hvor blødningsincidensen faldt fra 6,1% i kontrolgruppen til 1,2% i interventionsgruppen, mens incidensen af sen blødning blev reduceret fra 1,8% til 0,6% i de to grupper. Hos Iishi et al [15] fandt man, at 0/47 blødte i endoloopgruppen mod 5/42 i kontrolgruppen – men heraf var der fire sene blødninger og kun en tidlig blødning. I to andre studier [16, 17] undersøgtes endoloop i kombination med anden terapi på store stilkede polypper > 2 cm. Paspatis et al [16] fandt, at endoloop + adrenalinsaltvand var signifikant bedre end adrenalinsaltvand alene ved tidlig blødning, hvor blødningsincidensen blev sænket fra 7/75 til 1/84, mens der ikke blev
fundet forskel i incidensen ved sene blødninger.
I Kouklakis et al’s studie [17] undersøgte man endoloop før polypektomi + endoclips på reststilken over for adrenalinsaltvand alene. De fandt signifikant færre blødninger, både tidlige og sene. I kombinationsgruppen blødte 1/32 versus 4/32 i kontrolgruppen, men som det ses, er der tale om et lille materiale. I metaanalysen af otte randomiserede studier [2] fandt man effekt af endoloopbehandling ved tidlig, men ikke sen blødning. Kombinationsterapi var signifikant mere effektivt end monoterapi. Fælles for endoloopstudierne er, at der var tale om relativt store, stilkede polypper. Effekten af endoloop er givetvis størst her, da afsnøring af stilken kan udføres med mindst risiko for accidentel overskæring af stilken.

ENDOCLIPS

Effekten af profylaktisk behandling med endoclips før polypektomi er sparsomt undersøgt.

I to undersøgelser har man vurderet hyppigheden af sen postpolypektomiblødning efter anvendelse af endoclips på mucosadefekten efter polypektomi af flade polypper. Dels en randomiseret undersøgelse [18] og dels en retrospektiv undersøgelse [19].
I [18] fandt man ingen forskel i antal sene blødninger: 2/205 versus 2/208. I [19] fandt man i clipsgruppen ved polypper > 2 cm en signifikant nedsat blødningsrisiko på 9,8% versus 1,8%.

I tre undersøgelser har man vurderet, om påsætning af endoclips på stilkede polypper før polypektomi var sikkert og blødningsforebyggende. Boo et al [20] fandt metoden sikker. Luigiano et al [21] fandt metoden sikker og ligeværdig med endoloop, mens Quintanilla et al [22] fandt øget risiko for perforation uden effekt på blødningsrisikoen, hvorfor studiet blev afbrudt. Som tidligere nævnt fandt Kouklakis et al [17] signifikant effekt af kombination af endoloop og efterfølgende endoclips på stilkstumpen sammenlignet med adrenalinsaltvand.

Endoclips bruges med god effekt til hæmostase under en koloskopi, hvis der opstår peroperativ blødning [10] , hvor den kan placeres på blødningskilden.

ARGONPLASMAKOAGULATION

Der foreligger et randomiseret studie [23], hvor man har undersøgt effekten af argonplasmakoagulation (APC) på mucosadefekten som supplement til injektion af adrenalinsaltvand mhp. at reducere risikoen for sen postpolypektomiblødning. Der blev ikke fundet effekt af supplerende APC-behandling på antallet af sene blødninger sammenlignet med kontrolgruppen, som kun var behandlet med adrenalinsaltvand.
I APC-gruppen blødte 6/240 mod 10/235 i kontrolgruppen.

DISKUSSION

Postpolypektomiblødning er en relativt sjælden, men potentielt alvorlig tilstand. Det er derfor vigtigt at kunne identificere de situationer, hvor profylaktiske tiltag kan overvejes. Blødningsrisikoen øges med tiltagende polypstørrelse, og ganske særligt hvis polyppen er > 1 cm og stilket [5, 6]. Blødningsrisikoen øges, hvis patienten har høj alder og komorbiditet i form af hjerte-, lunge- og nyresygdom [6]. I et helt nypubliceret studie fra det engelske screeningsprogram med et meget stort antal polypektomier fandt man en blødningsincidens på 0,65%, og ved mere end 30.000 enkeltpolypektomier fandt man, at blødningsrisikoen var klart korreleret til lokalisation i
caecum og til polypstørrelse, uanset form [24]. Ikkepauseret trombocythæmmende behandling i form af clopidogrel viste i flere studier inkl. en metaanalyse øget forekomst af sen postpolypektomiblødning [7, 25, 26], ligesom et studie viste, at selv ved overholdelse af rekommanderet pause med antikoagulansbehandling øgedes risikoen for postpolypektomiblødning ved genoptagelse af behandlingen. Studiet omhandlede patienter med behov for heparin-
bridging [27].

Behandling med nonsteroide antiinflammatoriske stoffer og acetylsalicylsyre syntes ikke at øge risikoen for blødning i forbindelse med polypektomi
[28, 29]. Det er interessant, at et enkelt studie viste, at små polypper – op til 1 cm – kunne fjernes uden øget risiko for postpolypektomiblødning hos patienter i ikkepauseret antikoagulansbehandling, hvis der straks efter polypektomien blev appliceret endoclips til lukning af defekten [30].

Til forebyggelse af postpolypektomiblødning findes der, forfatterne bekendt, ikke internationalt anerkendte etablerede retningslinjer. Evidensgrundlaget fra større velgennemførte randomiserede undersøgelser er sparsomt, bl.a. fordi resultaterne af studierne ofte er baseret på det totale antal blødninger og ikke på klinisk relevante postpolypektomiblødninger, hvilket gør overførelse af resultaterne til daglig klinisk praksis vanskelig.

På baggrund af ovenstående og en metaanalyse af de bedste randomiserede studier er det imidlertid rimeligt at konkludere, at: 1) Der er ikke evidens for at kendte profylaktiske tiltag kan reducere risikoen for sen postpolypektomiblødning signifikant. 2) Submukøs injektion af adrenalinsaltvand under
flade polypper eller basalt i stilken på større stilkede polypper reducerer risikoen for tidlig postpolypektomiblødning signifikant. 3) Anvendelse af endoloop ved store stilkede polypper reducerer risikoen for tidlig postpolypektomiblødning signifikant. 4) Kombinationsbehandling med adrenalinsaltvand og endoloop eller endoloop med efterfølgende placering af endoclips på stilkresten er formentlig mere effektivt end monoterapi ved store stilkede polypper. 5) Der er ikke tilstrækkelig evidens for, at placering af endoclips på stilken af store stilkede polypper før polypektomi er en effektiv og sikker procedure.

ANBEFALINGER

Vores anbefalinger ved polypektomi er følgende:
1) Ved sessile/flade polypper > 1 cm anvendes adrenalinsaltvand til sufficient løft af polyppen. 2) Stilkede polypper på 1-2 cm kan fjernes uden blødningsprofylaktiske tiltag. Ved loakalisation i caecum bør adrenalinsaltvand eller endoloop overvejes. 3) Ved stilkede polypper > 2 cm benyttes adrenalinsaltvand eller endoloop. 4) Kombinationsbehandling kan overvejes, hvis blødningsrisikoen skønnes at være stor –
f.eks. hos patienter, der efter polypektomien skal genoptage antikoagulansbehandling/antitrombotisk behandling. I en sådan situation anbefaler vi også, at man overvejer at lukke defekten med endoclips efter fjernelse af ikkestilkede polypper (Figur 1).

Korrespondance: Thomas Møller Jensen, Emiliedalsvej 145, 8270 Højbjerg. E-mail: thojes@rm.dk

Antaget: 1. april 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 21. juli 2014

Interessekonflikter: