Forebyggende, medikamentel behandling af depressionssygdommen

Kun et mindretal af de 5-10% af befolkningen, der i løbet af tilværelsen får flere depressionsepisoder, modtager en nødvendig og tilstrækkelig forebyggende behandling for sygdommen. De fleste gængse antidepressive lægemidler er i randomiserede, kontrollerede undersøgelser vist at besidde forebyggende virkning. Der er således ikke store problemer med at finde lægemidler, der har den ønskede effekt (efficacy), derimod er der problemer med at opnå nyttevirkning (efficiency) i den forebyggende depressionsbehandling. Det skyldes dels mangelfuld organisering af sundhedsvæsenets tilbud til patienter med psykiske sygdomme, dels mangelfuld viden blandt såvel patient og pårørende som behandlerne om indikation for forebyggende depressionsbehandling og dens tekniske gennemførelse. En praktisk vejledning til forebyggende medikamentel depressionsbehandling fremgår af artiklen.

Livstidsrisikoen for depressioner er i den danske befolkning ca. 15%, og mindst halvdelen af de syge får flere depressionsepisoder i løbet af tilværelsen, så mange at forebyggende medikamentel behandling er indiceret. Imidlertid er det kun et fåtal, der faktisk opnår at komme i en sådan behandling. Konsekvensen heraf er et stort antal selvmord, genindlæggelser og førtidspensioneringer, hvortil kommer tab af livskvalitet og samfundsproduktion (1). Antagelsen om, at kun et fåtal modtager en virksom forebyggende behandling, er ikke i første række baseret på danske undersøgelser, idet sådanne savnes. Antagelsen er baseret på undersøgelser af befolkningsgrupper, der kan sammenlignes med tilsvarende danske, f.eks. fra USA og Holland (2, 3). Skøn baseret på undersøgelser fra disse lande viser, at mindre end 10% af mennesker med recidiverende, behandlingskrævende depressioner modtager en kvalificeret forebyggende behandling.

Der er grund til at skelne mellem to former for langvarig depressionssygdom, der begge kræver en forebyggende eller vedvarende behandlingsindsats. Den egentlige forebyggende behandling er indiceret hos patienter, der med måneders til års mellemrum får middelsvære til svære depressioner (såkaldte tilbagevendende depressioner), og som ind imellem sygdomsepisoderne er delvis eller helt raske.

En anden patientgruppe med depressionssygdom, der kræver langtidsbehandling, er man først for nylig blevet opmærksom på (4, 5). Det drejer sig om patienter, der efter en (alvorlig) depressionsepisode ikke på noget tidspunkt opnår symptomfrihed. Disse patienter lider af en kronisk depressionssygdom, der kan vare i årtier. Hos op mod 10% af patienterne med en alvorlig depressionssygdom udvikler den sig til et sådant kronisk forløb.

Herudover vil patienter med bipolar sygdom ved siden af manier og hypomanier ofte være plaget af depressioner. Den forebyggende medicinske behandling af bipolar sygdom er omtalt andetsteds (6, 7).

I denne artikel vil vi belyse, dels om effektive forebyggende behandlinger over for depressionssygdommen overhovedet forefindes, dels om eventuelle effektive behandlingsmetoder har tilstrækkelig nyttevirkning. I denne forbindelse har forfatterne sat lighedstegn imellem det danske begreb effekt og det engelske efficacy og mellem det danske nyttevirkning og det engelske efficiency. Effekt henviser til et lægemiddels farmakologiske virkning på symptomniveau, dokumenteret i en kontrolleret undersøgelse på udvalgte patienter. Ved nyttevirkningen forstås muligheden for med behandlingen at begrænse sygdommen og dens konsekvenser i en bredere betydning (8).

Effekten af medikamentel forebyggende behandling
af depressionsepisoder

Den foreliggende videnskabelige evidens for den forebyggende virkning af langtidsbehandling af depressioner med psykofarmaka er begrænset. De psykofarmaka, der kommer på tale, er henholdsvis gamle og nye antidepressiva samt lithium. Resultaterne af de 15 kontrollerede undersøgelser, der er publiceret frem til og med 1993, af mindst et års varighed og med en placeboarm, er resumeret i en oversigt af Prien & Kocsis (9). De fandt, at otte af de lægemidler, der er anført i Tabel 1 , alle havde vist forebyggende effekt i mindst en af undersøgelserne. Imidlertid var det kun otte af de 15 undersøgelser, der havde en opfølgningstid på to år eller derover. I den bedste af disse undersøgelser blev der fundet recidivfrihed for 80% af patienterne med imipramin og kun for 20% med placebo med tre års opfølgningstid (10). I de senere år er der blevet publiceret resultater af undersøgelser, der viser, at også nortriptylin (11) og visse selektive serotoningenoptagshæmmere (SSRI), der ikke fremgår af Prien & Kocsis' oversigt, har effekt ved forebyggende behandling. Det gælder både for citalopram (12) og for fluvoxamin (13), der har vist forebyggende virkning i nyere, kontrollerede undersøgelser. Det samme gælder for nogle andre nyere såkaldte dual action- antidepressiva som venlafaxin (14) og mirtazapin (15). For lithiums vedkommende er der siden Prien & Kocsis' opgørelse (9) fremlagt yderligere dokumentation for en forebyggende virkning ved unipolære, tilbagevendende depressioner (16).

Der kan rejses indvendinger mod at drage alt for vidtrækkende konklusioner af de undersøgelser, hvis resultater er refereret ovenfor. Der foreligger for flere af de anførte antidepressive lægemidler således kun én kontrolleret undersøgelse, der viser forebyggende effekt, og behandlingstiderne er ofte som berørt ovenfor lovlig korte, under to år, til at der for alvor kan siges at være tale om forebyggelse af nye depressionsepisoder, recidiver (recurrences). Ofte er undersøgelsen tilrettelagt således, at det kan være svært at skelne mellem forebyggelse af nye episoder (recurrence) og forebyggelse af tilbagefald i den oprindelige episode (relapse). Endelig er det et problem i alle undersøgelser af ældre dato (før 1985-1990), at de diagnostiske kriterier for depression er blevet ændret så meget, at fx metaanalyser ikke bliver meningsfulde.

Selv om kvaliteten af undersøgelserne forbedres og således sikrer valide resultater med hensyn til effekt står stadig tilbage, om resultaterne kan overføres til de patienter, der behandles i almindelig klinisk praksis. I en aktuel undersøgelse er det blevet påvist, at kun en meget begrænset og ikke repræsentativ population af depressive patienter almindeligvis vil indgå i kontrollerede undersøgelser (17). Patienter med f.eks. psykotiske symptomer, suicidalitet eller misbrug ekskluderes ofte fra kontrollerede undersøgelser, hvilket i høj grad svækker generaliserbarheden af resultaterne.

Et indirekte vidnesbyrd herom er den udbredte forekomst af tilbagevendende eller vedvarende behandlingsrefraktære depressioner og en udtalt brug af kombinationsbehandling, herunder kombinationer af antidepressiva, lithium og antipsykotika.

Alt i alt er det på sin plads at efterlyse flere, bedre og mere repræsentative undersøgelser, således at såvel fordele som ulemper ved medikamentel langtidsbehandling af depression kan fastslås med større præcision og sikkerhed, end det er tilfældet i dag, hvor den tilgængelige videnskabelige evidens, som det fremgår, langtfra er optimal.

Valget af præparat, herunder valget mellem gamle og nye antidepressiva og lithium til forebyggelse, kan være vanskeligt, idet man kun i få undersøgelser har sammenlignet effekten af forskellige farmaka. Mest rationelt er det at vælge det præparat, nyt eller gammelt, der var effektivt til behandling af den enkelte patients seneste akutte depressionsepisode. Lithium kommer på grund af sin bivirkningsprofil først og fremmest på tale som et muligt supplement til forebyggende behandling med antidepressiva, når disse ikke viser tilstrækkelig effekt som monoterapi.

Bivirkningerne ved langtidsbehandling med antidepressiva er ikke undersøgt og beskrevet lige så systematisk som det for eksempel har været tilfældet for lithiums vedkommende (18). Ved langtidsbehandling med tricykliske antidepressiva bør kardial status monitoreres regelmæssigt med ekg (gælder især for ældre), ligesom tandstatus bør kontrolleres på grund af mundtørhed med dårlig mundhygiejne til følge. Endvidere lider en del patienter i langtidsbehandling med tricykliske antidepressiva af ortostatisk hypotension, obstipation og urinretention, som kan afhjælpes med dosisreduktion eller skift til antidepressivum af SSRI-typen eller et andet nyere præparat (19). Generelt tolereres de nyere antidepressiva betydeligt bedre end de ældre tricykliske.

SSRI-antidepressiva og venlafaxin frembyder ligesom tricykliske antidepressiva med kraftig serotonerg virkning ved langtidsbehandling især seksuelle bivirkninger. Disse kan imødegås med dosisreduktion.

Elektrokonvulsiv behandling kan af og til med fordel anvendes forebyggende. Der henvises til en nyere rapport herom (20).

Nyttevirkningen af medikamentel forebyggende behandling af depressioner

Amerikanske (2) og hollandske (3) undersøgelser viser, at kun en beskeden del af mennesker med depressionssygdom modtager en tilfredsstillende behandling. Det gælder såvel den kortvarige behandling af den akutte depressionsepisode som den længerevarende behandling af kroniske eller recidiverende depressioner. Nyttevirkningen af langtidsdepressionsbehandling må derfor betragtes som overordentlig lav, uanset at vi besidder forholdsvis effektive psykofarmaka. Dette forhold er formentlig medvirkende til det store antal selvmord, genindlæggelser og førtidspensioneringer.

De meget små tal for den patientgruppe, der modtager en tilfredsstillende antidepressiv behandling, fremkommer ganske groft ved, at man i undersøgelser har vist (2, 3), at over halvdelen af mennesker med depressioner ikke søger professionel hjælp, at halvdelen af dem, der søger hjælp, ikke får tilbudt en relevant antidepressiv behandling, og endelig at kun en del af den fjerdedel, der overhovedet får tilbudt en medikamentel antidepressiv behandling, modtager behandlingen i tilstrækkelig lang tid i tilstrækkelig store doser.

Tilsvarende undersøgelser som de hollandske og amerikanske er ikke udført i Danmark, men forskellige epidemiologiske undersøgelser tyder på samme forhold i Danmark. Det gælder f.eks. opgørelser fra receptdatabasen på Fyn (21, 22) og resultater af undersøgelser af psykiske sygdomme hos patienter, der var indlagt på en medicinsk sygehusafdeling (23). Undersøgelserne tyder på, at færre end 10% af mennesker med depressionssygdom får en adækvat forebyggende behandling.

Hvor skal der sættes ind for at øge nyttevirkningen
af behandlingen?

Medikamentelt behandlingskrævende depressionsepisoder skal erkendes. Dette er en forudsætning for, at en senere påkrævet forebyggende behandlingsindsats overhovedet kommer på tale. Forbedringer kan opnås ved at påvirke dels de potentielle patienter (og deres pårørende), dels behandlerne og sundhedsvæsenet.

Det er væsentligt gennem oplysning, information og kampagner at gøre såvel patienter som de pårørende opmærksomme på depressionssygdommens symptomer og de ganske effektive behandlinger, der forefindes. Det oplysningsmæssige efterslæb søges i disse år indhentet gennem kampagner fra blandt andet PsykiatriFonden og aktiviteter i den nystiftede Depressionsforening for patienter og pårørende. Særlig vigtigt er det, at den patient, der kommer til behandling første gang, bliver oplyst om sygdommens ofte recidiverende natur. Epidemiologiske undersøgelser har vist, at 60-90% af de mennesker, der har haft to depressionsepisoder, vil få nye depressioner (24). Efter behandling af den første depressionsepisode skal patienten opfordres til at henvende sig til behandleren på ny, så såre nye depressionssymptomer dukker op, og her, allerede efter den anden episode, bør patienten (og de pårørende) sammen med behandleren overveje en eventuel forebyggende behandling. I Fig. 1 vises i skematisk form fremgangsmåden ved langtidsforebyggende depressionsbehandling.

Behandleren, og det er oftest den praktiserende læge, bør via sin uddannelse og efteruddannelse være bekendt med udviklingen i såvel diagnostik som behandling af den folkesygdom, som depressionssygdommen er blevet. Lægen bør endvidere tilskyndes til at følge de patienter, der allerede har haft én alvorlig depressionssygdom, og tilbyde dem forebyggende behandling efter depressionsepisode nummer to, hvis en sådan indtræffer mindre end fem år efter den første. Senest efter den tredje depressionsepisode bør forebyggende, måske livslang, behandling iværksættes. Den praktiserende læge bør endvidere have mulighed for at tilbyde supplerende psykoterapeutisk behandling, som enten han selv eller en psykolog kan forestå. Endelig bør han have mulighed for at henvise behandlingsopgaven, især den forebyggende, til en praktiserende speciallæge eller et specialambulatorium, når hans egen primære behandlingsindsats ikke giver det ønskede resultat. Den praktiserende læge skal også have adgang til laboratorieservice, når der er behov for monitorering af plasmakoncentrationerne af antidepressive lægemidler og kontrol af f.eks. ekg.

Sundhedsvæsenet i Danmark er særdeles mangelfuldt udrustet, når det gælder tilbud om langtidsbehandling til psykisk syge ud over den mindre gruppe af patienter, der tillige har alvorlige sociale problemer, og som af denne grund er målgruppe for amternes ressourcetunge distriktspsykiatriske service. Der er kun begrænset adgang til behandling hos praktiserende speciallæger i psykiatri, idet der kun findes lidt over 100 i landet. Dette tal burde snarere være 500 for blot nogenlunde at dække behandlingsbehovet for patienter med depressioner og andre livslange psykiske sygdomme. Hertil kommer, at 100% egenbetaling hos praktiserende psykologer (af hvilke der paradoksalt nok er stor dækning med mellem 500 og 1.000 på landsbasis) effektivt udelukker denne gruppes behandlingsindsats over for hovedparten af patienterne med depressionssygdom.

Konklusion

Vi besidder i dag forholdsvis effektive behandlingsmuligheder til langtidsforebyggende behandling af depressionssygdommen, men opnår langtfra den nyttevirkning af behandlingerne, som patienter og samfund kunne ønske. Løsningen af dette problem kræver en national indsats, der først og fremmest indebærer en ændring og en udvidelse af sundhedsvæsenets organisation af behandlingstilbuddene.

Der er behov for en udbygning med flere elementer: tilstrækkelige efteruddannelsestilbud til praktiserende læger, et større antal praktiserende speciallæger i psykiatri, offentlige tilskud til behandling hos psykologer og specialambulatorier i sygehusregionerne med henblik på forskning, uddannelse og specialistbehandling til de særligt behandlingsrefraktære patienter (25).

Per Vestergaard, Forskningsafdelingen for Affektive Sygdomme, Den Centrale Enhed, Psykiatrisk Hospital i Århus, Skovagervej 2, DK-8240 Risskov.

Antaget den 6. marts 2003.

Psykiatrisk Hospital i Århus, Den Centrale Enhed, Forskningsafdelingen for Affektive Sygdomme.