Forekomsten af børnepsykiatriske sygdomme hos danske 8-9-årige børn

Introduktion: Der er forskelle i prævalensen af børnepsykiatrisk sygdom i forskellige lande og kulturer. Forekomsten af børnepsykiatriske sygdomme i Danmark var indtil dette studiet ukendt.

Materiale og metoder: En repræsentativ stikprøve af danske 8-9-årige børn blev undersøgt i et totrins epidemiologisk studiedesign. Forældrene udfyldte et spørgeskema, Child Behavior Checklist (CBCL) i første trin af undersøgelsen. I andet trin blev screeningspositive børn sammen med hvert femte screeningsnegative barn yderligere undersøgt ved brug af et diagnostisk interview, Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school-aged Children; Present and Lifetime Version (K-SADS-PL), Children's Global Assessment Scale (C-GAS) og Autism Spectrum disorder Screening Questionnaire (ASSQ). Børnepsykiatriske cases blev defineret som børn, der opfyldte kriterier for en eller flere diagnoser
i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) og samtidig havde en C-GAS ≤ 70. Non-respondentere blev vurderet ved hjælp af et interview med klasselærere.

Resultater: I alt 751 børn blev inkluderet. Den samlede estimerede prævalens af børnepsykiatrisk sygdom blev beregnet til 11,8% (95% konfidensinterval (CI): 8,8;14,8) (m:f-ratio = 1,9:1). Validiteten af lærerinterviewet blev undersøgt på 75 tilfældigt udvalgte børn. Disse børn blev undersøgt med både det fulde undersøgelsesprogram og med lærerinterviewet. Der fandtes en korrekt klassifikationsrate på 0,87.

Diskussion: Den estimerede prævalens er sammenlignelig med resultater fundet i andre studier. Den modificerede udgave af K-SADS-PL (lærerinterviewet) er et validt instrument til indsamling af oplysninger vedrørende børnepsykiatrisk sygdom hos 8-9-årige børn. Resultaterne betyder ikke, at hvert tiende barn skal henvises til en børnepsykiatrisk afdeling. Kapaciteten inden for det børne- og ungdomspsykiatriske speciale skal tilpasses behovet for undersøgelse og behandling.

Et stort antal børnepsykiatriske epidemiologiske studier er gennem de seneste 50 år blevet publiceret internationalt. Mange har haft til formål at estime den samlede prævalens af børnepsykiatriske sygdomme. Den samlede forekomst af psykiatriske problemer hos børn har ligget på 1-51% [1]. I studierne har man anvendt varierende metodologi for at få belyst de samme spørgsmål.

Isle of Wight-undersøgelsen fra 1960'erne og 1970'erne har været det studie, som har haft størst indflydelse på området [2]. Her fandt man en prævalens af børnepsykiatrisk sygdom på 6,8%. Følgende prævalenser er fundet i hhv. Holland: 7% [3], Frankrig: 12,4% [4], USA: 11,1% [5] og Norden: 10% [6].

Forekomsten af børnepsykiatriske sygdomme hos danske børn er ukendt. Der er tidligere lavet nogle ettrinsundersøgelser, som viste, at 15% af de 5-6-årige var dårligt tilpassede [7] eller havde symptomer, som krævede yderligere undersøgelser, rådgivning eller behandling [8].

Det er vigtigt at undersøge forskelle blandt respondenter og nonrespondenter. Generelt har nonrespondenter haft en højere grad af afvigende eller forstyrret adfærd [9], hvilket vil føre til en underestimering af prævalensrater [10].

Formålet med dette studie var at bestemme den samlede prævalens af psykopatologi i et repræsentativt udsnit af 8-9-årige børn i Danmark og at validere et lærerinterview til bestemmelse af casestatus.

Materiale og metoder

Den danske population af børn, som var født i 1991, bestod af ca. 65.000 børn. Den 1. april 1999 var 5.989 bosiddende i Fyns Amt. Den fynske befolkning har tidligere vist sig at være repræsentativ for den samlede danske population, hvad angår sociologiske og demografiske variable [11, 12]. Der er ikke fundet nogen forskelle i Child Behavior Checklist (CBCL)-scorer på børn bosiddende i by og i landområder [13].

I inklusionsgruppen gik 5.396 (90,1%) børn i almindelige folke- eller privatskoler, 167 (2,8%) gik i amtslig eller kommunal specialklasse eller i intern skole på et behandlingshjem, og 426 børn (7,1%) gik i modtageklasser for fremmedsprogede børn. Sidstnævnte blev ekskluderet pga. forventning om sprogproblemer i forbindelse med udfyldning af spørgeskemaerne og ved deltagelse i interview. Desuden blev et meget lille antal hjemmeunderviste børn ekskluderet (Fig. 1 ).

Forud var indhentet tilladelse til at gennemføre undersøgelsen fra Den Videnskabsetiske Komité for Vejle og Fyns Amter.

Fireogtredive repræsentative by- og landskoler blev udvalgt og anvendt i et totrins epidemiologisk design. Efter udvælgelse af stikprøve, fulgte: 1) trin I: screening med et forældrespørgeskema og 2) trin II: alle deltagende børn fra specialklasser blev, uafhængigt af screeningsstatus, sammen med alle screeningspositive og en stikprøve af screeningsnegative børn i normalklasser inviteret til yderligere undersøgelse af fem børnepsykiatriske klinikere, som var blindet i forhold til screeningsstatus.

Trin I: CBCL

CBCL anvendes til belysning af adfærdsmæssige og følelsesmæssige problemer. Det er tidligere blevet standardiseret på 1.300 danske 4-16-årige børn [13]. Screeningskriterierne var baseret på resultater fra denne undersøgelse.

CBCL-skemaerne blev uddelt af lærerne i foråret 1999.

Trin II: klinisk vurdering

Det kliniske undersøgelsesprogram bestod af følgende:
1) Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school-aged Children; Present and Lifetime Version (K-SADS-PL), et semistruktureret diagnostisk interview efter DSM-IV-kriterierne. Som en del af interviewmanualen indgår funktionsskalaen Children's Global Assessment Scale (C-GAS) (score 0-100) [14], 2) Autism Spectrum disorder Screening Questionnaire (ASSQ), et 27-punkts spørgeskema [15], der omhandler symptomer, som ses ved gennemgribende udviklingsforstyrrelser. ASSQ blev anvendt i kombination med en oversat version af DSM-IV's diagnostiske kriterier for gennemgribende udviklingsforstyrrelser, og 3) motorisk test, som inkluderede undersøgelse for diadokokinese, reciprok koordination og gadedrengehop. Disse undersøgelser indgår som underprøver i Gillberg/Rasmussen-testen, som tidligere er fundet at være valid [16].

Børnepsykiatriske cases blev defineret som børn, der opfyldte kriterierne for en eller flere DSM-IV-diagnoser og havde en samtidig C-GAS-score på ≤ 70. En C-GAS-score på ≤ 70 betyder en væsentlig påvirkning af funktionsevnen.

Vurdering af casestatus ho s nonrespondenter blev vurderet ud fra et interview med lærerne vha. en forkortet, suppleret udgave af K-SADS-PL.

Andet trin blev gennemført i januar-juli 2000.

Statistisk metode

Da prævalensen i en gruppe kan præsenteres som et vægtet gennemsnit af prævalenserne i subgrupperne, kan vi beregne prævalenserne i alle grupper ved at tage udgangspunkt i grupperne med kendte prævalenser, som ses i Fig. 1.

Vi forudsætter, at prævalensen i bortfaldsgrupper og ekskluderede grupper ikke er forskellig fra prævalensen hos de inkluderede børn.

Standardfejlen blev også beregnet rekursivt. I grupperne med kendt prævalens er beregninger baseret på en binomial fordeling. Dog har vi i subgruppen af screeningsnegative børn i normalklasser, hvor der var 0 cases, forudsat, at der var en case ved beregning af varians.

Resultater

Antallet af børn i hhv. normalklasser og specialklasser fremgår af Fig. 1. Syvogtredive børn i specialklasser blev ikke inkluderet, fordi kommunen eller skolen afslog at deltage. I alt besvarede 50% CBCL (n = 373 børn).

I nonrepondentgruppen (n = 378) blev lærerne til 317 børn (84%) interviewet. De resterende lærere ønskede ikke at medvirke.

Lærerinterviewet blev valideret ved en sammenligning med resultaterne fra K-SADS-PL på 75 tilfældige børn. Der blev fundet en sensitivitet på 0,69 og en specificitet på 0,92. Korrekt klassifikationsrate var 0,87.

I normalklasserne var kønsfordelingen i henholdsvis respondent- og nonrespondentgruppen ens.

Forekomsten af cases i normalklasserne hos 316 respondenter og 305 nonrespondenter var hhv. 8,8% (95% CI = 4,2;13,4) og 11,5% (95% CI = 7,5;15,5). 95% CI til differensen i de to grupper var (-3,4; 8,7).

I specialklasserne var der både i respondent- og i nonrespondentgrupperne ca. tre gange så mange drenge som piger. Der var 57 respondenter og 73 nonrespondenter. 69,8% (95% CI = 57,4;82,2) af respondenterne opfyldte casekriterierne, og 60,3% (95% CI = 49,1;71,5) i nonrespondentgruppen opfyldte casekriterierne. 95% CI til differensen i de to grupper var (-2,3;21,3).

En samlet prævalens af børnepsykiatriske cases på 11,8% (95% CI = 8,8;14,8) blev fundet. Den estimerede kønsfordeling var m/f 1,9:1, beregnet ud fra respondenter. Ved korrektion for forskelle i familiær social status (gruppe 1-5) mellem respondenter og nonrespondenter, fremkom der kun marginal stigning i det samlede prævalensestimat.

Diskussion

Der findes en række spørgeskemaer til opsporing af psykopatologi hos skolebørn, men CBCL var på undersøgelsestidspunktet det eneste, som var standardiseret i Danmark. CBCL er et validt screeningsinstrument [17]. Det semistrukturerede diagnostiske interview, K-SADS-PL, vides at give lavere prævalensestimater end højt strukturerede interview.

Cluster sampling, som tidligere har sikret god deltagelse, blev anvendt [18].

Deltagelse var lav på trods af en mundtlig og en skriftlig påmindelser, som blev uddelt via skolelærerne. Der blev ikke givet tilladelse fra DenVidenskabsetiske Komité for Vejle og Fyns Amter til at ringe til familierne.

For lidt information fra skoleadministrationen til de involverede lærere og frygt fra forældrenes side for stigmatisering af deres barn kan være årsag til den lave deltagelse i første trin. Andet trin af undersøgelsen havde en relativ god deltagelsesprocent.

Valideringen af lærerinterviewet viste, at det var egnet til bestemmelse af casestatus hos nonrespondenter.

Ved sammenligning mellem respondenter og nonrespondenter i både normal- og specialklasser var det, pga. af det forholdsvis lille antal børn, ikke muligt at vise, om der var en forskel på disse grupper, og hvor stor den i givet fald var. En mulig forskel på de fundne prævalenser hos respondenter og nonrespondenter indgår dog i vores beregninger.

Ud fra lærerinterviewet var der flere drenge, der blev defineret som cases i de almindelige klasser. Dette kan skyldes, at der blandt lærere er en tendens til at fokusere på udadreagerende og mere forstyrrende adfærd, som er mere fremherskende hos drenge end hos piger. Samtidigt underestimerer lærerne måske casestatus hos de piger, som har mere indadrettede psykiatriske symptomer.

I specialklasserne var der en tendens til højere caseprævalens i respondentgruppen. Lærerne underestimerer eventuelt casestatus i specialklasser, fordi de er vant til at omgås børn med alle slags adfærdsmæssige problemer, hvilket kan øge deres tærskel for afvigende adfærd. En anden forklaring kunne være, at forældrene i respondentgruppen har accepteret det faktum, at de har et afvigende barn, og derfor gerne deltager i en undersøgelse som denne.

Resultaterne fra tidligere danske undersøgelser er ikke sammenlignelige med resultaterne fra dette studie, da den anvendte metodologi er meget forskellig. Den nuværende estimerede prævalens er dog sammenlignelig med resultater fra internationale studier.

Som forventet fandtes flere drenge end piger at være cases.

Den estimerede prævalensrate har relativt bredt sikkerhedsinterval pga. den forholdsvis lille stikprøve af børn.

Børn i specialklasser har en højere forekomst af psykopatologi end børn i almindelige klasser. Antallet af børn i specialklasser var dog relativt lille, så selv om en stor del af børnene i specialklasserne opfyldte casekriterierne, vil disses forholdsmæssige indflydelse på de estimerede prævalenser ikke være så stor.

Ved inklusion af børn fra modtageklasser for fremmedsprogede børn ville prævalensraterne formodentligt være blevet større, fordi mange børn i disse klasser er i en speciel livssituation, hvor risikoen for at have psykiatriske symptomer må antages at være større.

Der er flere begrænsninger ved fortolkninger af resultaterne fra dette studie, bl.a. den relativt lille stikprøve af den samlede population og den store gruppe af nonrespondenter.

I fremtiden vil der være brug for nye studier med fokus på specifikke diagnoser, ligesom followupstudier og undersøgelser af andre aldersgrupper vil være nødvendige.

Konklusion

Hvert tiende danske 8-9-årige barn har psykiske problemer i et omfang, som må betragtes at være til betydelig gene for barnet og dets omgivelser. Det er ikke et mål, at 10% af alle danske 8-9-årige bliver vurderet og eventuelt behandlet på de børnepsykiatriske afdelinger i Danmark. Mange af børnene vil kunne hjælpes i f.eks. pædagogisk psykologisk rådgivninger og i undervisningstilbud med forskellige former for støtte. Hvor udbygget kapaciteten i børne- og ungdomspsykiatrien skal være, er en sundhedspolitisk beslutning.

Summary

Child psychiatric disorders in Danish 8-9-year-old children: prevalence of psychopathology

Ugeskr Læger 2003;165:3822-3825

Introduction: The prevalence of child psychiatric disorders varies in different countries and cultures. The prevalence in Denmark was unknown until this study.

Material and methods: A representative sample of Danish 8-9-year-old children was screened in a two step epidemiologic study. The parents completed The Child Behavior Checklist (CBCL) in step one. In step two, screening positive children and one in five screening negative children were assessed in-depth using the Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school-aged Children; Present and Lifetime Version (K-SADS-PL), The Children's Global Assessment Scale (C-GAS) and Autism Spectrum Disorder Screening Questionnaire (ASSQ). A child psychiatric case was defined as fulfilling one or more diagnostic criteria in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) and at the same time having a C-GAS ≤ 70. Non-responders were assessed according to caseness by interviewing teachers.

Results: A total of 751 children was included. Fifty percent of the questionnaires were returned. The overall estimated prevalence of caseness was 11.8% (95% confidence intervals (CI): 8.8;14.8) (m:f-ratio = 1.9:1). The validity of the teacher-based interview was checked in a random sample of 75 children assessed with both the in-depth assessment programme and the teacher based interviews. A Correct Classification Rate of 0.87 was found.

Discussion: The estimated prevalence was broadly comparable to results found in other studies. The modified brief version of K-SADS-PL for teacher interviews proved to be a valid assessment for psychiatric caseness in non-responders. The
results do not mean that every tenth child should be referred to a child psychiatric department. The service in child and adolescent psychiatry must be tailored according to the need of investigation and treatment.

Dorthe Janne Petersen, Det børne- og ungdomspsykiatriske Hus, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C.

Antaget den 26. juni 2003.

Odense Universitetshospital, Det børne- og ungdomspsykiatriske Hus.