Fosterreduktion - en retrospektiv opgørelse

Introduktion: Ved fosterreduktion ombringes et eller flere fostre i flerfoldssvangerskab selektivt ved injektion af kaliumklorid i fosterhjertet. Der foreligger ingen dansk opgørelse vedrørende resultaterne af denne procedure. Vi præsenterer derfor resultaterne af fosterreduktioner på Århus Universitetshospital, Skejby.

Materiale og metoder: Retrospektiv opgørelse af 70 fosterreduktioner udført i perioden fra 5. juni 2000 til 15. juni 2007. Heraf blev 44 reduceret til to fostre og 16 til et foster.

Resultater: De 44 flerfoldsgraviditeter, der blev reduceret til to fostre, resulterede i to totale fostertab (5%), en dødfødt, samt 82 levendefødte, hvoraf to døde perinatalt. Den mediane gestationsalder var 255 dage (36 uger og tre dage), fem børn blev født før uge 32 (6%), fødselsvægten blandt levendefødte var 2.390 g ± 578 g (gennemsnit standardafvigelse) og 20 (24%) var væksthæmmede. Blandt 16 graviditeter, der blev reduceret fra to fostre til et foster, og ti, der blev reduceret fra tre fostre til et foster, registreredes hverken aborter eller dødfødsler. En fødte før uge 32, og den gennemsnitlige fødselsvægt var 3.041 g ± 462 g. Der var ingen væksthæmmede.

Konklusion: Resultaterne fra Skejby lever op til international standard. Ved reduktion til et foster frem for til to opnås bedre resultater mht. gestationslængde, fødselsvægt og væksthæmning.

Ved fosterreduktion ombringes et eller flere fostre i et flerfoldsvangerskab selektivt. I Danmark gøres det ved injektion af kaliumklorid intratorakalt eller intrakardielt i fostret. Proceduren udføres transabdominalt og ultralydsvejledt, oftest omkring graviditetsuge 12. Fosterreduktion kan foretages for at mindske de risici for komplikationer, der er forbundet med flerfoldsgraviditeter [1], herunder præmaturitet, abort, dødfødsel, lav fødselsvægt, neonatal mortalitet og morbiditet [2, 3]. Fosterreduktion kan desuden udføres, hvis der konstateres alvorlig sygdom hos det ene foster [4].

Det seneste årti er der kommet mere debat om og fokus på fosterreduktion. De fleste har accepteret brugen af fosterreduktion ved firlinger eller flere fostre, da risikoen for komplikationer nedsættes betydeligt [5]. Den væsentlige debat omhandler fosterreduktion af trillinger og tvillinger [6, 7]. Senest har Etisk Råd udbedt sig en undersøgelse af omfanget af reduktionerne [8].

Da der ikke tidligere er publiceret nogen dansk opgørelse over resultaterne af fosterreduktion, var formålet med denne undersøgelse at gøre dette med hensyn til Århus Universitetshospital, Skejby. Herved sikres en relevant baggrund for vejledning af de flerfoldsgravide.

Materiale og metoder

Det drejer sig om en retrospektiv opgørelse over alle fosterreduktioner, der er udført på Århus Universitetshospital, Skejby, i perioden fra 5. juni 2000 til 15. juni 2007, hvor graviditeten blev afsluttet i samme periode. Ved søgning på operationskoderne KMAJ00A, KMAJ00, KMAA96 blev der identificeret 71 fosterreduktioner, hvoraf en udlænding blev ekskluderet grundet manglende oplysninger om graviditetsudfald. Den endelige kohorte indeholdt således 70 kvinder.

Journalerne på Skejby blev gennemgået med hensyn til reduktionens omfang, koriositet, gestationslængde på reduktionstidspunktet, forekomst af alvorlige komplikationer i forbindelse med indgrebet, abort og gestationsvarighed. Oplysninger om fødselsvægt, gestationsalder, peri- og neonatal mortalitet blev indhentet gennem Fødselsregisteret.

Litteraturgennemgangen blev baseret på Pubmed og Cochranedatabasen for perioden fra 1. januar 2000 til 1. juni 2008 med søgeordene embryo reduction, fetal reduction, multifetal pregnancies, triplets, twins, multiple births, preterm delivery, perinatal mortality, low birth weight, small-for-gestational-age , samt kombinationer af disse ord.

Følgende oplysninger om trillingebørn, der var født i Danmark i den samme syvårs periode, blev indhentet fra Fødselsregisteret: Gestationslængde ved fødsel, fødselsvægt, peri- og neonatal mortalitet. Fødselsregisteret manglede oplysninger om 14 fødselsvægte. Desuden blev en fødselsvægt samt en gestationsalder ekskluderet, da de var usandsynlige.

Begrebet totalt fostertab anvendes i artiklen, hvis alle fostre dør før uge 22, mens begrebet delvist fostertab anvendes, hvis et eller flere men ikke alle fostre i en flerflodsgraviditet dør spontant før uge 22. Perinatal mortalitet defineres som foetus mortuus eller død inden for de første syv levedøgn, mens sen neonatal mortalitet defineres som død mellem 8. og 28. levedøgn.

Ved normalfordelte data anvendtes Students t-test ellers nonparametrisk analyse. Signifikansgrænsen blev defineret som p < 0,05.

Resultater
Fosterreduktioner på Århus Universitetshospital, Skejby

I alt indgik 70 fosterreduktioner i opgørelsen. Seks tetrakoriske firlingegraviditeter og 37 trikoriske trillingegraviditeter blev reduceret til to fostre. En dikorisk trillingegraviditet blev reduceret til monokorisk tvillingegraviditet. Ti dikoriske trillingegraviditeter blev reduceret til et foster pga. risiko for tvilling-til-tvilling-transfusionssyndrom (TTTS). Seksten dikoriske tvillingegraviditeter blev reduceret til singleton-graviditet.

Fertilitetsbehandling var i 58 tilfælde (83%) baggrund for flerfoldsgraviditeten. Mødrenes mediane alder var 32 år (10-/90-percentil: 27/37 år). Den mediane gestationsalder ved indgrebet var 11 uger og fem dage (spændvidde: 8+0-19+5). Kun to fosterreduktioner blev foretaget meget sent, henholdsvis i uge 17 og 19, begge pga. alvorlig misdannelse, der blev konstateret ved misdannelsesskanning.

Fostertab: Efter indgrebene var der 44 tvillinggraviditeter og 26 singleton-graviditeter (Tabel 1 ). Blandt tvillingegraviditeterne endte to med totalt fostertab (5%): den ene pga. sepsis med E. coli kort efter indgrebet, den anden uforklarligt otte uger efter reduktionen. I samme gruppe endte yderligere en graviditet med delvist fostertab, hvor den ene tvilling aborteredes i uge 20, og den anden fødtes rask i uge 34. Ingen af singleton-graviditeterne aborteredes, og der var ingen fostertab.

Perinatal og sen neonatal død: Blandt tvillingegraviditeterne var den perinatale mortalitet 4% (tre ud af 83): En foetus mortuus uge i 31 og to perinatale dødsfald kort efter fødsel i uge 24+5. Der forekom blandt tvillingerne ingen sene neonatale dødsfald. Der forekom blandt singleton-graviditeterne hverken foetus mortuus, perinatale eller sene neon atale dødsfald.

Præterm fødsel: Blandt tvillingegraviditeterne var den mediane gestationslængde 255 dage (36 uger og tre dage), blandt singleton-graviditeterne var den 274 dage (39 uger og en dag, p < 0,001). Fem tvillingebørn (6%) og en enkeltfødt (4%) blev født meget for tidligt (før uge 32+0).

Lav fødselsvægt: tvillingerne vejede i gennemsnit 2.390 g (95% konfidensinterval (KI) 2.263-2.517 g) og de enkeltfødte 3.041 g (95% KI 2.854-3.228 g) (p < 0,001). Seks tvillinger (7%) og ingen enkeltfødte havde en fødselsvægt under 1.500 g. Tyve tvillinger (24%) kunne betegnes som væksthæmmede med en vægtafvigelse på 22% eller mere under den forventede vægt for gestationsalderen, hvorimod ingen af de enkeltfødte var væksthæmmede (p < 0,01).

Trillinger i Danmark

I perioden fra 5. juni 2000 til 15. juni 2007 blev der i Fødselsregisteret registreret 159 trillingefødsler svarende til 477 børn, hvoraf 449 var levendefødte (Tabel 2 ). Den mediane gestationslængde var 233 dage (33 uger og to dage). Forekomsten af abort er ikke registreret i Fødselsregisteret.

Perinatal og sen neonatal død: Sammenlagt omkom 64 børn perinatalt (13,4%), idet 28 døde intrauterint (5,9%) og 36 omkom i 1.-7. levedøgn, heraf var ni født levende før uge 24+0. Yderligere fire børn døde sent neonatalt (0,9%).

Præterm fødsel: Andelen af meget præterme fødsler viste sig at være høj blandt trillingegravide, idet 34% (153 ud af 447 registrerede børn) blev født før uge 32.

Lav fødselsvægt: Blandt de levendefødte trillinger (434 ud af 449 levendefødte registreret med fødselsvægt) fandtes en gennemsnitlig fødselsvægt på 1.730 g (95% KI 1.673-1.787 g). Andelen af trillinger med lav fødselsvægt < 1.500 g var 31% (svarende til 135 ud af 434 registrerede). Lidt over en tredjedel (149/434 registrerede) af børnene kunne betegnes som væksthæmmede.

Diskussion

Antallet af fosterreduktioner i Danmark har ligget nogenlunde konstant de senere år, muligvis med et mindre fald i 2007, hvilket kan skyldes en ændret politik vedrørende fertilitetsbehandling: 29 i 2004; 39 i 2005; 35 i 2006 og 28 i 2007 (tal fra Landspatientregisteret). Sammenlignet med antallet af provokerede aborter udgør hyppigheden af fosterreduktion således et kvantitativt meget lille problem. For den enkelte flerfoldsgravide medfører muligheden derimod dilemmaer, der kan forekomme meget store. Det er derfor vigtigt, at rådgivningen inkluderer evidensbaseret viden. I 2003 beklagede man da også i et Cochrane-review [9], at der ikke foreligger randomiserede studier inden for emnet. Det er svært at forestille sig, at et sådant nogensinde vil blive gennemført, idet de gravide næppe vil deltage. Rådgivningen må derfor baseres på kohorteundersøgelser, som det der er præsenteret i denne artikel.

Blandt de flerfoldsgravide, som tog imod tilbuddet om reduktion til tvillinger, oplevede 5% totalt fostertab, den mediane gestationsalder var 255 dage, og 6% af børnene fødtes før uge 32. Ved reduktion ned til et enkelt foster forekom hverken fostertab, perinatal eller sent neonatal død, ligesom den mediane gestationsalder var øget (274 dage), og hyppigheden af væksthæmning var reduceret (Tabel 1).

De fleste internationale opgørelser har kun inkluderet trikoriske trillingegraviditeter, der blev reduceret til to fostre, idet denne gruppe har færre komplikationer end trillingegraviditeter med dikoriositet. Tabel 3 viser, at vore resultater fuldt ud lever op til international standard med hensyn til bl.a. totalt fostertab (5,4% vs. 8,3% [10]) og meget præmatur fødsel (8,6% vs. 9,7-14,3% [10-12]). Med hensyn til de internationale studier foreligger der risiko for publikationsbias, da hver enkelt opgørelse kun inkluderer relativt få patienter.

Blandt fødte trillingebørn fra Fødselsregisteret (Tabel 2) var den samlede perinatale og sene neonatale mortalitet 14,3%. Det skal nævnes, at abortgrænsen i studieperioden ændredes fra 28 uger til 22 uger, hvilket må have øget den perinatale dødelighed. Mortalitetsraten svarer dog fuldstændigt til data publiceret af Bajoria et al [13], der i en population på 140 trillingefødsler fandt en samlet peri- og neonatal mortalitet på 14%: 39% blandt de 24% dikoriske og 8% blandt de 76% trikoriske. Dikorisk trillingegraviditet indebærer, at to af trillingerne har »fælles moderkage«, og dermed betydelig risiko for udvikling af TTTS, hvilket forklarer en stor del af den øgede peri- og neonatale mortalitet i denne gruppe. Kun en af vore ti dikoriske trillingegravide, der blev reduceret til singleton-graviditet, fødte før uge 32, og alle børn overlevede. Var disse ikke blevet reduceret, kunne man forvente ca. 12 peri- eller neonatale dødsfald blandt de 30 børn. Vi finder derfor, at det er meget vigtigt, at gravide med dikoriske trillingegraviditeter informeres grundigt om disse dramatiske tal.

Forskellen i mortaliteten mellem de reducerede og ikkereducerede børn (4% mod 14,3%) kan - foruden problematikken omkring koriositet - for en stor del forklares ved den meget større forekomst af meget for tidlige fødsler (34% blandt ikkereducerede trillinger og 7% blandt reducerede, Tabel 2). Med hensyn til totalt fostertab angiver litteraturen forekomsten blandt ikkereducerede trillinger til ca. 5% [10, 11], hvilket er præcist det samme resultat, som vi fandt i vores trillingegruppe, der var reduceret til to (Tabel 1). Fosterreduktion per se synes således ikke at øge abortrisikoen nævneværdigt.

Konklusion

Resultaterne efter fosterreduktion til tvillinger udført på Århus Universitetshospital, Skejby, lever op til international standard med en forekomst af abort på 5% og en andel af præmaturt fødte før uge 32 på 7%. Blandt ikkereducerede trillinger skønnes hyppigheden af totalt fostertab at være den samme, mens forekomsten af meget præterm fødsel og perinatal mortalitet skønnes flere gange så høj. Reduceres til singleton-graviditet opnås endnu bedre resultater.

Summary

Foetal reduction - a retrospective survey

Ugeskr Læger 2009;171(39):2825-2829

Introduction: Foetal reduction is a procedure by which one or more foetuses in a multi-foetal pregnancy are terminated selectively by an intracardial injection of potassium chloride. There is no Danish study regarding the outcomes after this procedure. The purpose of this study was to calculate results of the foetal reductions performed at Aarhus University Hospital, Skejby.

Material and methods: The study comprised retrospective calculation of 70 foetal reductions performed from 5 June 2000 to 15 June 2007.

Results: In all, 44 multiple pregnancies were reduced to two foetuses, which resulted in two total foetal losses (5%), one stillborn and 82 live born, among which two died perinatally. The median gestational age was 255 days (36 weeks and three days), five children were born before week 32 (6%), the mean birth weight among live born was 2,390 +/- 578 grams (mean +/- standard deviation) and 20 were growth restricted (24%).

Among 16 pregnancies reduced from two fetuses to one, and ten reduced from three to one, neither miscarriages nor stillbirths were observed. One gave birth before week 32 and the mean birth weight was 3,041 +/- 462 grams. There were no cases of growth restriction.

Conclusion: The results from Aarhus University Hospital, Skejby correspond well with the international standard. By reducing to a singleton instead of twins, better results are achieved regarding gestational length, birth weight and growth restriction.

Mette Heinel Frederiksen , Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling Y, Århus Universitetshospital, Skejby, DK-8200 Århus N. E-mail mettef@yahoo.com

Antaget: 2. marts 2009

Interessekonflikter: Ingen