Fremtidig organisation af kolorektal cancer-kirurgi i Danmark

Som led i speciallægereformen er grenspecialet kirurgisk gastroenterologi nedlagt, og funktionerne varetages fremover i grundspecialet kirurgi. Den kirurgiske uddannelse er lagt i faste rammer til og med afslutningen af hoveduddannelsen. Derved er der opstået et vakuum i uddannelsen frem til § 14-kvalifikation. Dansk Kirurgisk Selskab har derfor nedsat en række udvalg mhp. at beskrive de fagområder, som grundspecialet kirurgi indeholder, og fastlægge kriterier for videreuddannelse inden for fagområderne mamma-endokrinkirurgi, øvre gastroenterologi og kolorektal kirurgi.

Den kolorektale sektion under Dansk Kirurgisk Selskab har beskrevet fagområdet kolorektal kirurgi, der omfatter behandling af kolorektale neoplasmer, inflammatoriske tarmsygdomme og divertikelsygdomme, funktionelle tarmsygdomme, proktologi og analcancer. Behandlingen af kolorektal neoplasi udgør langt det største område.

Kolorektal cancer (KRC) er den næsthyppigste cancerform i Danmark, og næsten halvdelen af patienterne dør inden for fem år efter at diagnosen er stillet. Resultaterne af behandlingen i Danmark er fortsat dårligere end i de øvrige nordiske lande.

Kræftstyregruppens kirurgiske medlemmer har siden Kræftplan 2000 påpeget nødvendigheden af at styrke kvaliteten af den kirurgiske kræftbehandling, og i 2003 blev der under Sundhedsstyrelsen nedsat en arbejdsgruppe, der skulle fremkomme med forslag til, hvordan kræftplanens intentioner inden for de kirurgiske kræftsygdomme kunne implementeres, i første omgang for patienter med tyk- og endetarmskræft. I 2004 forelå resultatet i form af »Tarmkræftrapporten«, som indgår i udarbejdelsen af Kræftplan II i 2005.

Nuværende organisation af behandlingen

Ved udgangen af 2003 var der 42 afdelinger, der udførte operationer for tyktarmskræft, og 26 afdelinger udførte operationer for endetarmskræft. Den kolorektale cancerdatabase (KRC-databasen) viser, at i 2002 blev operationen for coloncancer hos godt 2.300 patienter udført af 220 kirurger på 25 afdelinger. De akutte operationer for coloncancer er de mest komplekse og medfører en dårligere prognose, og kun 30% af disse blev udført af en speciallæge i kirurgisk gastroenterologi. Hos godt 1.100 patienter med rectumcancer blev operationen udført af 80 kirurger på 26 afdelinger, og på de 13 afdelinger med færrest operationer foretog kirurgerne i gennemsnit ti operationer pr. år [1]. På trods af anbefalingen i Kræftplan 2000 om, at operation for endetarmskræft kun bør foregå på en afdeling i hvert amt, er anbefalingen kun fulgt i syv amter. I fem amter udføres operationerne på to afdelinger og i tre amter på tre afdelinger [2].

Fremtidig organisation

Ud fra en systematisk litteraturgennemgang [2] synes den optimale kirurgvolumen for rectumkirurgi at være mindst 12 operationer pr. år, når målet er cancerfri overlevelse. Herudover fandt arbejdsgruppen, at colon- og rectumkirurgi ikke bør adskilles geografisk, og at akut og elektiv kirurgi for tarmkræft bør foregå på samme afdeling. Den mest komplekse del af colonkirurgien er den akutte kirurgi, og den bør kun foretages af en uddannet kolorektalkirurg. Den kolorektale sektion under Dansk Kirurgisk Selskab og Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe har derfor foreslået, at der bør være 10-15 kolorektale enheder i Danmark, der hver har et befolkningsunderlag på 350.000-500.000 indbyggere. De kolorektale enheder bør have forskningsforpligtigelse, og det bør tilstræbes, at hver enhed har tilknyttet mindst en læge med en formaliseret videnskabelig uddannelse. Der bør udføres løbende audit af behandlingsresultaterne, og der bør afsættes en halv overlægestilling og en halv sekretærstilling til varetagelse af indberetning af data til KRC-databasen og andre forsknings- og kvalitetssikringsdatabaser og til kontinuerlig kvalitetskontrol.

Fremtidig organisation af behandlingen af kolorektalcancer

Dansk Kirurgisk Selskab har foreslået, at fagområdet kolorektalkirurgi i fremtiden indføres som en overbygning på grund-specialet kirurgi, og kolorektalkirurger skal have en toårig efteruddannelse på en kolorektal enhed. Behovet vil være ca. syv stillinger årlig til denne efteruddannelse. For at sikre en optimal behandlingskvalitet anbefaler den kolorektale sektion under Dansk Kirurgisk Selskab, at alle operationer for KRC bør udføres af en kolorektalkirurg sammen med en uddannelsessøgende eller af to kolorektalkirurger sammen. Den uddannelsessøgende bør i højere grad end nu kunne deltage rutinemæssigt i undersøgelser forud for operationerne og i den daglige stuegang, og dette kan kun ske ved en øget tilstedeværelse i dagtiden. Det anbefales endvidere, at mindst tre fjerdedele af tyktarmsoperationerne udføres med deltagelse af en kirurg under uddannelse til speciallæge i kirurgi eller efteruddannelse til kolorektalkirurg, og mindst halvdelen af endetarmsoperationerne bør udføres med deltagelse af en kirurg under uddannelse til kolorektalkirurg [3].

Multidisciplinært samarbejde

Den kirurgiske behandlingsekspertise kan ikke stå alene, og behandlingen af KRC er nutildags multidisciplinær. Følgende specialer og funktioner bør indgå i den kolorektale enhed: billeddiagnostik, anæstesiologi, patoanatomi, onkologi og stomiambulatorium.

I både England og Danmark er overlevelsen for patienter med tarmkræft under internationalt niveau. I England har man i 2003 iværksat en national efteruddannelse af de multi-disciplinære tarmkræfteam for at forbedre prognosen. Efteruddannelsen består af et træningsprogram, hvor der fokuseres på at optimere den præoperative stadieinddeling, selektere patienter til strålebehandling og/eller kemoterapi, forbedre den kirurgiske teknik, sikre optimale patoanatomiske data og foretage løbende audit af resultaterne af udredning og behandling i de multidisciplinære team [2].

Resume af anbefalingerne i Tarmkræftrapporten

Behandlingen af tarmkræft bør samles i 10-15 kolorektale enheder, hver i en geografisk lokalitet og med et befolkningsunderlag på 350.000-500.000 indbyggere. Enheden bør varetage akut og elektiv kirurgisk behandling af tarmkræft og andre tarmsygdomme. Der bør være en kolorektalkirurg i døgnberedskab og tilstrækkelig kapacitet til at sikre optimal diagnostik og tilstrækkelig operationskapacitet til at overholde de politiske behandlingsgarantier. Der bør være et stomiambulatorium. Enheden har forskningsforpligtigelse og er forpligtiget til at følge Danish Colorectal Cancer Groups retningslinjer for diagnostik, behandling og indrapportering af data. Den enkelte kirurg skal dokumentere relevant efter-uddannelse.

Der bør iværksættes en national efteruddannelse af alle medlemmer af de tværfaglige behandlerteam efter engelsk mønster. Behandlingen af primær avanceret tumor og omfattende lokoregionalt recidiv bør kun foretages på 1-2 kolorektale enheder [2].

Summary

Future organisation of colo rectal cancer surgery in Denmark

Ugeskr Læger 2005;167(44):4191-4192

We recommend that in the future, surgery for colorectal cancer (CRC) in Denmark should be done in 10 to 15 colorectal units with an uptake zone of 350,000-500,000 citizens each. These units should perform both acute and elective CRC surgery and acute surgical treatment of other intestinal diseases. In each unit, a senior colorectal surgeon should be available on a 24-hour shift, and there should be sufficient diagnostic and theatre capacity to ensure optimal treatment levels. A stoma clinic should be available Monday to Friday. The units should perform research according to international standards. Each senior surgeon should document his or her relevant continuing surgical education. A national postgraduate education should be ensured to all members of the multidisciplinary team according to the standards in force in Great Britain. The treatment of primary advanced T4 tumors and local recurrence should be done in only one to two colorectal units in Denmark, and the treatment of local recurrence with spread to the pelvis should be done in only one unit in Denmark.

Peter Chr. Rasmussen, Kirurgisk Afdeling L,

Århus Sygehus, DK-8000 Århus C. E-mail: pcr@dadlnet.dk

Antaget: 1. juni 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet