Skip to main content
Kasuistik

Fulminant forløb af perimyokarditis efter en halsinfektion

Christian Oliver Fallesen 1 , Sabine Ute Alice Gill 2 & Michael Gilså Hansen 1 1) Medicinsk Afdeling, Sygehus Sønderjylland, Haderslev 2) Hjertemedicinsk Afdeling B, Odense Universitetshospital

12. apr. 2013
4 min.


Perimyokarditis er en inflammatorisk tilstand, hvor myokarditis forekommer samtidig med perikarditis. Genesen er oftest viral og sjældnere bakteriologisk [1]. Patofysiologisk er der ved viral genese (hyppigst parvovirus B19) tale om primær infektion af myocytterne evt. efterfulgt af et immunologisk respons med efterfølgende fibrosering af infiltraterne i myokardiet [2].

Ved den fulminante form for perimyokarditis med fra få dage til få uger varende symptomer ses hurtigt progredierende venstre- og højresidig hjerteinsufficiens, evt. arytmier og evt. hæmodynamisk betydende perikardieekssudat. Prognosen er dårlig, og tilstanden kræver hurtig behandling [3]. Denne sygehistorie illustrerer vigtigheden af tæt opfølgning i efterforløbet af patienter med fulminant perimyokarditis.

SYGEHISTORIE

En 35-årig, tidligere rask mand blev indlagt på et lokalsygehus efter to dage varende respirationssynkrone brystsmerter. De seks foregående dage havde egen læge behandlet med phenoxymethylpenicillin pga. tonsillitis. Strep A-test-resultatet var negativt.

På et elektrokardiogram bemærkedes ST-elevationer i infero-laterale afledninger. En ekkokardiografi viste 4 mm perikardievæske og normal uddrivningsfraktion (EF) (referenceværdi: > 60%). Paraklinisk fandt man forhøjede infektionstal med C-reaktivt protein (CRP)-niveau på 290 mg/l (referenceværdi: < 0-10 mg/l), et leukocytniveau på 23 × 109/l (referenceværdi: 4-10 × 109/l) og et troponin T (TnT)-niveau på 1.603 mikrogram/l (referenceværdi: < 50 mikrogram/l). På mistanke om perimyokarditis blev patienten behandlet med nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID), paracetamol og tramadol, indtil diagnosen kunne verificeres. Der blev desuden blev givet trestofsantibiotisk behandling pga. mistanke om en septisk tilstand. Patientens tilstand bedredes initialt. To dage senere blev han dyspnøisk, og en ny ekkokardiografi viste apikal hypokinesi og EF nedsat til 40%. Trods trestofsantibiotikaterapi (cefuroxim, ciprofloxacin og metronidazol) steg infektionstallene (CRP-niveau: 577 mg/l og leukocytniveau: 28 × 109/l). Patienten blev overflyttet til et center, hvor man ved en koronarangiografi fandt normale forhold og ved en myokardiebiopsi lymfocytær myokarditis. Initiale gennemdyrkninger, podninger og relevante virusundersøgelser gav alle negativt resultat. Pga. tiltagende venstre ventrikel-svigt (EF: 20%) behandlede man med levosimendan. Tilstanden blev kompliceret af atrieflimren og EF på 10%, hvorfor patienten blev akut DC-konverteret på vital indikation. I løbet af få dage bedredes venstre ventrikels funktion spontant (EF: 40%), og man kunne påbegynde antikongestiv behandling samt udskrive patienten til opfølgning på en hjertesvigtklinik ti dage senere.

Syv uger senere blev patienten genindlagt med svær dyspnø, igen vigende EF og hæmodynamisk betydende perikardieekssudat (Figur 1), som udtømtes (i alt 900 ml). CRP-niveauet var på 190 mg/l. TnT-niveauet var normalt. Efter udskrivelsen blev patienten fulgt med ugentlige kontroller i den første måned, og man kunne konstatere nærnormalisering af EF.

Efter yderligere tre måneder fik patienten atter recidiv i forbindelse med en febril episode, og han blev indlagt direkte på hjertecenteret med febrilia, atrieflimren, EF på 30% og et mindre perikardieekssudat. Hans tilstand rettede sig på antibiotisk behandling, konverterede spontant til sinusrytme, og EF ved udskrivelsen var 50%, hvilket blev genfundet ved de efterfølgende ambulante kontroller.


DISKUSSION

Ved perikarditis er der brystsmerter og evt. ekssudat, men iskæmimarkørerne er oftest normale, mens der ved myokarditis findes forhøjede iskæmimarkører. Ved perimyokarditis findes både brystsmerter og forhøjede markører, hvorfor tilstanden kan tolkes som akut myokardieinfarkt [4]. En sikker diagnose kræver myokardiebiopsi. Behandlingen er som ved andet uafklaret hjertesvigt. Steroidbehandling er kun indiceret, hvis der findes tegn på kæmpecellemyokarditis. Behandling med NSAID er omdiskuteret, da det ved svær myokardieinvolvering kan forværre hjertesvigtet og øge mortaliteten [1]. Der opnås ofte total restitution [3], men tilstanden kan udvikle sig til dilateret kardiomyopati af forskellig sværhedsgrad, ende fatalt eller kræve transplantation [2]. Frekvensen af recidiv af perikarditis er 15-32% [5], mens den er ukendt for myokarditis. Prognosen er god, når den akutte fase først er overstået. [3]

Pga. risikoen for et fulminant forløb med død pga. hjerteinsufficiens, tamponade eller arytmi bør patienterne følges tæt med kliniske kontroller, kontrol af infektionsparametre og hyppige ekkokardiografier, hvilket også understreges af denne sygehistorie.



KORRESPONDANCE: Christian Oliver Fallesen, Gl. Slotsvej 20, 5500 Middelfart. E-mail: cofallesen@yahoo.dk

ANTAGET: 28. juni 2012

FØRST PÅ NETTET: 7. januar 2013

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF


Summary

Christian Oliver Fallesen, Sabine Ute Alice Gill & Michael Gilså Hansen:

Fulminant perimyocarditis following tonsillitis

Ugeskr Læger 2013;175:1117-1118

Fulminant perimyocarditis is a rare and potentially fatal condition that may mimick myocardial infarction. The long-term prognosis is favourable, once the patient has survived the index admission, and recurrence is extremely rare. This case describes a 35-year-old man, who experienced recurrence twice within six months. Due to the risk of a potentially fatal outcome, patients should be followed closely with clinical controls of infection parameters and echocardiography.





  1. Imazio M, Trinchero R. Myopericarditis: etiology, management, and prognosis. Int J Cardiol 2008;127:17-26.

  2. Schultz JC, Hilliard AA, Cooper LT Jr et al. Diagnosis and treatment of viral myocarditis. Mayo Clin Proc 2009;84:1001-9. P>

  3. Ishida K, Wada H, Sakakura K et al. Long-term follow-up on cardiac function following fulminant myocarditis requiring percutaneous extracorporal cardiopulmonary support. Heart Vessels 28. dec 2011 (epub ahead of print).

  1. Omar HR, Fathy A, Rashad R et al. Acute perimyocarditis mimicking transmural myocardial infarction. Int Arch Med 2009;2:37.

  2. Brucato A, Brambilla G, Adler Y et al. Long term outcomes in difficult-to-treat patients with recurrent pericarditis. Am J Cardiol 2006;98:267-71.