Skip to main content

Fysisk træning som behandling af nedsat funktionsevne hos svage, hjemmeboende 75+-årige

Esther Vad, cand.scient. Charlotte Worm, Jens M. Lauritsen, cand.oecon. Peter Bo Poulsen, cand.scient. Lis Puggaard, cand.scient. Henrik Støvring & Jakob Kragstrup

2. nov. 2005
12 min.


Introduktion: Formålet var at vurdere alsidig fysisk træning som behandling af nedsat fysisk funktionsevne hos svage, hjemmeboende ældre, der var henvist fra almen praksis.

Materiale og metoder: I et randomiseret, kontrolleret interventionsstudie deltog 46 hjemmeboende, svage ældre patienter (>74 år). Interventionsgruppen modtog »multikomponenttræning«, mens kontrolgruppen ikke blev aktiveret. Fysisk funktionsevne blev bestemt gennem SF-36, Bergs balanceskala, 10 m gangtest og muskelstyrketest.

Resultater: Der fandtes signifikant forbedring i funktionsevnen bestemt ved Bergs balanceskala, gangtest, muskelstyrketest og SF-36 (p<0,01). De gennemsnitlige omkostninger per patient blev beregnet til 121 kr. per træningstime svarende til 1.452 kr. for et 12-ugers forløb.

Diskussion: Etablering af »multikomponenttræning« som et behandlingstilbud, hvortil almen praksis kan henvise, vil give omkostninger, men besparelserne bl.a. i form af mindre plejebehov må antages at blive større.

Med stigende alder ses der et fald i den maksimale iltoptagelse (1, 2). Dette medfører, at ældre ved almindelige daglige gøremål bruger en stadig større del af deres aerobe kapacitet. En 80-årig bruger således 60-70% af kapaciteten ved af- og påklædning. Det antages, at den maksimale iltoptagelse skal være minimum 13 ml O2 /min/kg, for at en person kan klare sig selv (3).

Det er dokumenteret, at fysisk træning kan påvirke de fysiske aldersforandringer (4-6), og at aktive ældre har bedre helbred og funktionsevne end inaktive jævnaldrende (7). Hvis fysisk træning kan gøre flere svage, hjemmeboende ældre selvhjulpne, vil det være en stor fordel for såvel de ældre som for samfundet. Der mangler dokumentation for, at der kan opnås en tilfredsstillende træningseffekt i gruppen af svage hjemmeboende ældre. En anbefaling af øgede træningstilbud bør forudgås af en egentlig teknologivurdering, som ud over en vurdering af træningen forudsætter en samlet vurdering af konsekvenserne med inddragelse af patienten, organisationen og økonomien.

Formålet er at vurdere anvendeligheden af alsidig træning som behandlingstilbud i almen praksis til svage, hjemmeboende ældre (>74 år).

Materiale og metoder

Seksogfyrre hjemmeboende, svage ældre, der var henvist fra almen praksis, blev randomiseret til en træningsgruppe (n=22) og en kontrolgruppe (n=24). To af de 46 patienter (en fra hver gruppe) udgik pga. henholdsvis alvorlig sygdom og død. Begge grupper blev testet og undersøgt før og efter 12 ugers træning.

Population

Tyve praktiserende læger på Fyn inkluderede patienter over 74 år, der var hjemmeboende, og som ikke var i stand til at bevæge sig uden for hjemmet uden brug af hjælpemiddel eller personhjælp. Patienter med livstruende, symptomgivende, somatisk sygdom blev ekskluderet. Blandt 103 udvalgte patienter blev 46 inkluderet i undersøgelsen (41 ønskede ikke at deltage; syv blev ekskluderet, da deres fysiske funktionsevne efterfølgende viste sig at være for god; syv trak sig pga. alvorlig sygdom, og to døde inden undersøgelsens start).

Intervention

Patienterne i træningsgruppen blev i 12 uger transporteret med taxa til træning i deres nærmiljø én time to gange ugentligt. Træningen foregik i mindre hold (fem, syv, ti patienter) med én gennemgående instruktør. Patienterne fik desuden et hjemmetræningsprogram. Træningen var tilrettelagt som såkaldt multikomponenttræning, hvor såvel muskeludholdenhed, muskelstyrke, kredsløb, balanceevne, reaktionsevne og bevægelighed blev trænet progressivt. Træningen var funktionel og bestod primært af sammensatte bevægelser med stor overførselsværdi til basale daglige bevægelser. Kontrolgruppen blev tilbudt træning efter forsøgets afslutning. Forsøget var godkendt af Den Videnskabsetiske Komité for Vejle og Fyns Amter.

Dataindsamling

Patienterne blev undersøgt med anamneseoptagelse, lunge- og hjertestetoskopi samt måling af hvileblodtryk (BT) og -puls, peakflow (PF), ekg, højde og vægt. De standardiserede spørgeskemaer SF-36 (8) og activities of daily living (ADL) (9) blev anvendt til registrering af selvvurderet fysisk funktionsevne. ADL-spørgeskemaet indkluderede mini-mental state examination (MMSE). Bergs balanceskala (10) blev anvendt til vurdering af fysisk funktionsevne. Skalaen omfatter 14 deltest (fx standfunktion, evnen til forflytninger fra stol til stol, at rejse og sætte sig og at samle et objekt op fra gulvet), hvor der gives fra 0 til 4 point. Gangfunktionen (10 m gangtest) og den isometriske muskelstyrke i skulderens abduktorer blev målt. En subgruppe på 12 patienter fik bestemt deres maksimale iltoptagelse ved cykling til udmattelse på en Cybex ergometercykel.

Statistisk metode

Effekten af træning blev primært vurderet ved at sammenligne ændringerne i testgruppen med ændringerne i kontrolgruppen ved uparret t-test (efter kontrol for forudsætninger). Ændringer over tid inden for grupperne blev vurderet ved parret t-test. Der blev anvendt 95% konfidensintervaller omkring estimater og 5% signifikansniveau. For variable, hvor den absolutte tilvækst var afhængig af udgangsniveauet, blev den relative tilvækst anvendt. Dette har ikke påvirket konklusionerne, idet såvel den relative som den absolutte tilvækst i alle tilfælde viste samme tendens. Data indsamlet med SF-36 blev kodet, standardiseret og kontrolleret efter de principper, der er anført på side 45 i den danske manual (8). SF-36 komponenterne mental og fysisk helbred er beregnet med SF-36.ado (http://fmwww.bc.edu/RePEc/ bocode/s/sf36.ado) version 2.2.2 af 21. september 1999. De statistiske analyser er gennemført ved hjælp af statistikprogrammet STATA.

Resultater

Resultaterne af MMSE, peakflow, dagligt medicinforbrug samt anvendelse af ganghjælpemidler før forsøgets start er vist i Tabel 1 .

Ved sammenligning med kontrolgruppen fandtes der i testgruppen en signifkant fo rbedring af funktionsevnen vurderet ved Bergs balanceskala, SF-36, 10 m gangtest og muskelstyrke (Tabel 2 ). I Fig. 1 præsenteres de enkelte patienters forbedring af funktionen vurderet på Bergs balanceskala i relation til deres niveau før interventionsperioden. De individuelle ændringer i den mentale og den fysiske komponent af SF-36 fremgår af Fig. 2 .

Et tilsyneladende fald i systolisk blodtryk i interventionsgruppen (fra 144 mmHg til 134 mmHg) var ikke signifikant forskelligt fra faldet i kontrolgruppen (fra 140 mmHg til 139 mmHg) (p=0,06). Der fandtes ikke signifikante ændringer i score ved MMSE, peakflow, hæmoglobin- eller kolesterolværdier. Tilsvarende fandtes ikke signifikante forskelle mellem grupperne i medicinforbrug, lægekontakt eller brug af hjælpemidler.

De 21 patienter i træningsgruppen havde tilsammen 41 træningsfravær ud af i alt 504 mulige (8%). To patienter tegnede sig for i alt 30 fravær begrundet med henholdsvis hoftebrud efter fald i hjemmet og et ophold på gigtsanatorium. Blandt de øvrige patienter var fraværet på 2%.

Diskussion

Denne undersøgelse viste, at alsidig fysisk træning har markant effekt på svage, hjemmeboende ældres fysiske funktionsevne. Man kan indvende mod studiet, at der skulle have været endnu en kontrolgruppe, som deltog i sociale aktiviteter, for at undersøge om social stimulation i sig selv kan forklare den viste effekt. At de ældres selvvurdering kan ændres ved social stimulation kan ikke afvises, men det må betragtes som usandsynligt, at den sociale kontakt kan forklare fx øget muskelstyrke.

En signifikant fysisk effekt er ikke tilstrækkelig til, at træning kan anbefales som behandlingsmulighed i almen praksis. Derfor er diskussionen opbygget ud fra en medicinsk teknologivurderings fire hovedtemaer: patienten, teknologien, økonomien og organisationen.

Patienten

Den undersøgte gruppe repræsenterer den svageste del af de hjemmeboende ældre, for hvem en funktionsevnefremgang er af afgørende betydning for fortsat at kunne klare sig i eget hjem. Udgangspunktet var, at 80% anvendte ganghjælpemiddel. Den gennemsnitlige iltoptagelse var 13,7 ml O2 /min/kg (11) for de 12 deltagere, hvor hjertefunktionen tillod test. De øvrige deltagere må formodes at have haft mindre maksimal iltoptagelse. Til sammenligning havde en gruppe raske 85-årige kvinder en gennemsnitlig maksimal iltoptagelse på 16,7 ml O2 /min/kg (12).

Behandlingsformen kræver aktiv deltagelse af patienten, hvorfor motivation er af afgørende betydning. Den undersøgte gruppe er selekteret, idet omkring halvdelen af de ældre, som fik tilbudt deltagelse, fravalgte træningstilbudet. Heller ikke i daglig rutine kan det forventes, at alle vil tage imod træning. Den høje fremmødeprocent vidner imidlertid om accept af behandlingsformen blandt dem, som prøver.

Teknologien

Det er tidligere vist, at intensiv muskeltræning kan øge muskelstyrke og enkelte funktionsevnemål hos svage gamle (4, 5), men de fleste træningsstudier af ældre har vist, at isoleret muskeltræning kun har ringe eller ingen effekt på balance og mobilitet (13, 14). I nærværende forsøg med et varieret træningsprogram fandtes bedring af både styrke, balance og mobilitet.

Det må betegnes som en styrke i undersøgelsen, at patienternes fysiske funktionsevne blev kortlagt såvel gennem test som spørgeskemainterview. Sidstnævnte afdækker, hvorvidt den målte træningseffekt er af en sådan karakter, at det enkelte individ kan anvende den i hverdagen. Som det fremgår af Fig. 1 havde deltagere med en lille samlet score i BBS ved den første testrunde haft den største tilvækst. Dette skyldes primært, at der i hvert item højst kan scores fire point, hvorfor patienter, som ved baseline havde en høj score, ikke havde mulighed for en tilsvarende tilvækst. Man kan derfor ikke afvise, at den reelle fremgang var større end den viste.

Økonomien

De direkte omkostninger ved etablering af træningstilbud udgøres af udgifter til træningslokale, personale og transport af de ældre.

Indretningen af et træningslokale forventes at koste 30.000 kr., mens de årlige omkostninger til drift, inklusive leje, antages at være 60.000 kr. Patienterne blev transporteret til og fra træning med taxa. Afhængig af bopæl varierede prisen herfor fra 40 kr. til 86 kr. Løn til underviser kan skønnes til 325 kr. per time (konsulentløn for en fysioterapeut).

Regner man med, at der medgår to løntimer til én undervisningstime, og at træningslokalet kan udnyttes optimalt (25 timer per uge i 47 uger årligt), kan de direkte gennemsnitlige omkostninger ved fysisk træning opgøres til 167 kr. per træningstime eller 7.849 kr. om året per patient ved en holdstørrelse på syv patienter, hvilket svarer til knap 2.000 kr. per træningsforløb per patient. Ved holdstørrelser på fem eller ni patienter vil de direkte omkostninger per træningstime være henholdsvis 121 kr. (min.) og 231 kr. (maks.).

På længere sigt forventes fysisk træning af 75+-årige at medføre sparede omkostninger for kommuner og amter i form af reduceret plejebehov i hjemmet, udskydelse af plejehjemsophold, samt færre sygehusindlæggelser. Størrelsen af disse besparelser kendes ikke. Men til sammenligning af ressourceforbruget ved et træningsforløb har et tidligere studie vist, at en hjemmehjælp (social- og sundhedsassistent) koster fra 114 kr. til 125 kr. per time (per 1. april 1996) (15). Hvis træningen kan udskyde eller mindske brugen af hjemmehjælp med blot en time om ugen, kan det forventes næsten at opveje de årlige udgifter til et træningsforløb. Sammenligner man med sengedagsprisen ved sygehusindlæggelse på ortopædkirurgisk afdeling, Odense Universitetshospital (OUH) (4.419 kr.) og på medicinsk afdeling (3.352 kr.) (OUH's takstkatalog 1998) er det indlysende, at blot én sparet indlæggelsesdag kan betale indtil flere træningsforløb.

Organisationen

Det er en absolut nødvendighed, at træningen tilrettelægges, så den tilgodeser den enkeltes fysiske kapacitet. Patientgruppen skal transporteres fra dør til dør, hvorfor træningen bør foregå i nærmiljøet.

Den udvalgte patientgruppe har hyppig kontakt med deres praktiserende læge. Denne vil derfor have særlig mulighed for at give tilbud om træningsforløb og motivere de ældre til deltagelse. Det er i den forbindelse centralt, at patienterne forstår, at en lille funktionsevnefremgang kan få konsekvenser i hverdagen, samt at træningen ud over en eventuel funktionsevnefremgang kan bibringe personlig glæde og tilfredshed, større selvværd og bedre sociale relationer (16). De enkelte kommuner må i samarbejde med praktiserende læger aftale organiseringen af træningsforløb og procedurer for henvisning.

Konklusion

Alsidig fysisk træning forbedrer funktionsevnen hos svage ældre. Kun halvdelen tog imod tilbudet om deltagelse i denne undersøgelse, men patientgruppens høje fremmødeprocent vidner om accept af behandlingstilbudet. De sparede omkostninger ved reduceret plejebehov, udskydelse af plejehjemsophold og færre sygehusindlæggelser for gruppen af 75+-årige som konsekvens af fysisk træning kan forventes at overstige de direkte omkostninger (knap 2.000 kr. for 12 uger), der er forbundet med træning. På det foreliggende grundlag kan det derfor anbefales, at praktiserende læger gives mulighed for at henvise svage ældre til »multikomponenttræning«.


Summary

Physical training as treatment of reduced functional ability in frail 75+ year-olds living at home.

Ugeskr Læger 2002; 164: 5140-4.

Introduction: The aim of this study was to establish the value of physical training as a treatment of reduced physical ability in frail, elderly patients living at home.

Material and methods: 46 community-dwelling frail elderly patients (>74 years) participated in a randomised, controlled intervention study. The intervention group was transported to training, whilst the control group was not activated. All had their physical functional ability determined using SF-36, Berg's Balance Scale, 10 m walking test and muscle strength test.

Results: The intervention group had a significant improvement in functional ability measured by means of Berg's Balance Scale, walking test, muscle strength test and SF-36 (p <0.01) compared with the control group. The average cost per patient was estimated at 121 DKK per training session, equivalent to 1452 DKK for a 12-week training period.

Discussion: The establishing of a "multi-component-training" as a treatment offer, to which general practitioners could refer their patients, would involve some costs, but savings due to reduced nursing care can be expected.


Esther Vad , Forskningsenheden for Almen Medicin i Odense, Syddansk Universitet, Winsløwparken 19, DK-5000 Odense C.

Antaget den 26. august 2002.

Syddansk Universitet, Forskningsenheden for Almen Medicin, Sundhedsøkonomi, Institut for Sundhedstjenesteforskning og Institut for Idræt og Biomekanik, og

Fyns Amt, Afdelingen for Forebyggelse og Sundhed, Initiativ for Ulykkesforebyggelse.






Summary

Summary Physical training as treatment of reduced functional ability in frail 75+ year-olds living at home. Ugeskr L&aelig;ger 2002; 164: 5140-4. Introduction: The aim of this study was to establish the value of physical training as a treatment of reduced physical ability in frail, elderly patients living at home. Material and methods: 46 community-dwelling frail elderly patients (&gt;74 years) participated in a randomised, controlled intervention study. The intervention group was transported to training, whilst the control group was not activated. All had their physical functional ability determined using SF-36, Berg's Balance Scale, 10 m walking test and muscle strength test. Results: The intervention group had a significant improvement in functional ability measured by means of Berg's Balance Scale, walking test, muscle strength test and SF-36 (p &lt;0.01) compared with the control group. The average cost per patient was estimated at 121 DKK per training session, equivalent to 1452 DKK for a 12-week training period. Discussion: The establishing of a "multi-component-training" as a treatment offer, to which general practitioners could refer their patients, would involve some costs, but savings due to reduced nursing care can be expected.

Referencer

  1. Saltin B. Menneskets fysiske arbejdsevne. Udvikling, vedligeholdelse og funktionel betydning. Månedsskr Prakt Lægegern 1989; 67: 805-23.
  2. Posner JD, Gorman KM, Klein HS, Woldow A. Exercise capacity in the elderly. Am J Cardiol 1986; 57: 52C-58C.
  3. Shephard RJ. Exercise prescription for the healthy aged: testing and programs. Clin J Sport Med 1991; 1: 88-99.
  4. Fiatarone MA, Marks EC, Ryan ND. High-intensity strength training in nonagenarians: effects on skeletal muscle. JAMA 1990; 263: 3029-34.
  5. Fiatarone MA, O'Neill EF, Ryan ND, Clements KM, Solares GR, Nelson ME et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med 1994; 330: 1769-75.
  6. Puggaard L. Physical reactivation of the very old by exercise: impact on body composition, physical performance and functional abilities [ph.d.-afhandl]. Odense: Syddansk Universitet, 1999.
  7. Laukkanen P, Kauppinen M, Heikkinen E. Physical activity as a predictor of health and disability in 75- and 80-year-old men and women: a five-year longitudinal study. J Aging Physical Activity 1998; 6: 141-56.
  8. Bjørner JB, Thunedborg K, Kristensen TS, Modvig J, Bech P. The Danish SF-36 Health Survey: translation and preliminary validity studies. J Clin Epidemiol 1998; 51: 991-9.
  9. Sonn U, Frändin K, Grimby G. Instrumental activities of daily living related to impairments and functional limitations in 70-year-olds and changes between 70 and 76 years of age. Scand J Rehabil Med 1995; 27: 119-28.
  10. Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Maki B. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Public Health 1992; 83 (suppl 2): 7-11.
  11. Worm C, Vad E, Puggaard L, Støvring H, Lauritsen, JM, Kragstrup J. Effects of a multi-component exercise programme on functional ability in community-dwelling frail elderly. JAPA 2001; 9: 414-24.
  12. Puggaard L, Larsen JB, Støvring H, Jeune B. Maximal oxygen uptake, muscle strength and walking speed in 85 year-old women. Aging (Milano) 2000; 12: 180-9.
  13. Skelton DA, Young A, Greig CA, Malbut KE. Effects of resistance training on strength, power, and selected functional abilities of women aged 75 and older. J Am Geriatr Soc 1995; 43: 1081-7.
  14. Berg WP, Lapp BA. The effect of practical resistance training intervention on mobility in independent, community-dwelling older adults. JAPA 1998; 6: 18-35.
  15. Andersen CK, Kidholm K. Undersøgelse af behandlingsomkostninger ved personskade med MAIS3+ ved trafikulykker. Odense: Odense Universitet, 1998.
  16. Shephard RJ. Exercise for the frail elderly. Sports Training Med Rehab 1990; 1: 263-77.