Gastrointestinal blødning udgået fra tyndtarmsdivertikler: vanskelig at diagnosticere - enkel at behandle

Gastrointestinale blødninger udgående fra tyndtarmsdivertikler er yderst sjældne og formodes at udgøre 1-2% af samtlige gastrointestinale blødninger [1]. De er ofte massive og vanskeligt diagnosticerbare. De hyppigste årsager til blødning fra tyndtarmen er tumorer, arteriovenøse malformationer og inflammatoriske tarmsygdomme som Crohns sygdom. Vi rapporterer her om et tilfælde af svær blødning udgået fra multiple divertikler i proksimale jejunum.

Sygehistorie

En 49-årig kvinde blev indlagt med frisk blødning per rectum (hæmatokesi). Patienten var cirkulatorisk stabil og havde en hæmoglobinværdi på 7,2 mmol/l. I de første to indlæggelsesdøgn blev der udført rektoskopi, gastroskopi, sigmoideoskopi og koloskopi, som alle viste normale forhold. Patienten var stadig hæmodynamisk påvirket trods gentagne transfusioner og samtidig behandling med tranexamsyre og protonpumpehæmmere (PPI). Efterfølgende blev der suppleret med gastroskopi og to gange sigmoideoskopi, som kun påviste frisk blod i lumen af tarmen. Derefter var blødningen i ro i et døgn, før patienten besvimede på grund af hæmoglobinfald til 4,4 mmol/l. En akut gastroskopi og ultralydskanning af abdomen, blødningsscintigrafi og CT-angiografi blev udført, uden at blødningskilden blev lokaliseret. På grund af fornyet hæmodynamisk påvirkning gentog man gastroskopi og koloskopi, igen uden resultat. Herefter blev patienten overflyttet til et andet sygehus med henblik på abdominal angiografi.

Cirka et døgn efter overflytningen blev patienten atter så hæmodynamisk påvirket, at det ikke skønnedes muligt at foretage arteriografi, hvorfor man foretog en eksplorativ laparotomi. Ved operationen fandtes talrige store, udspilede divertikler i den proksimale tyndtarm, og de 50 cm divertikelbærende tarm 70 cm analt for Treitz' ligament blev reseceret (Figur 1 ). Det postoperative forløb var ukompliceret, og patienten har ikke siden haft en gastrointestinal blødning. Patienten blev 25 måneder efter operationen undersøgt med kapselendoskopi (KE), uden at man fandt tegn på yderligere tyndtarmsdivertikler.

Diskussion

Det første tilfælde af jejunale divertikler er beskrevet i 1794. Jejunale divertikler er hyppigst asymptomatiske, men giver de symptomer, drejer det sig oftest om malabsorption, blødning, inflammation eller obstruktion [1]. De hyppigste årsager til svær hæmatokesi er diverticulosis coli (45%), angiodysplasia coli (20%) og cancer coli (10%), men muligheden for en øvre blødning fra et ulcus pepticum eller blødende øsofagusvaricer kan ikke udelukkes [2].

Ved udredningen af svær hæmatokesi indledes sædvanligvis med anosigmoideoskopi, og dernæst udelukkelse af øvre gastrointestinal blødning ved gastroskopi. Herefter koloskoperes der, og ved fortsat uafklaret diagnostik gentages disse undersøgelser. Estimeres blødningen at overstige ca. 2 ml pr. min, gennemføres der en mesenterial arteriografi, som yderligere har en kurativ mulighed i form af transarteriel embolisering (coiling ) af det blødende kar. Ved mindre blødninger kan blødningsscintigrafi med 99m Tc-mærkede erytrocytter anvendes. Er der fortsat blødning, og er patienten hæmodynamisk ustabil, vil der være indikation for en eksplorativ laparotomi eventuelt med intraoperativ panendoskopi [3].

Den vigtigste indikation for brugen af en KE er den akutte, recidiverende, transfusionskrævende gastrointestinale blødning med gentagne negative fund ved endoskopi, der ikke umiddelbart kræver kirurgisk indgriben. Herved vil man kunne undgå intraoperativ panendoskopi. Den ledsagende software har en funktion (suspected blood indicator ), så man kan påvise blødningssuspekte områder på filmen og sammenholde dette med en registrering af kapslens lokalisation [4]. I omkring 70% af tilfældene med negative fund ved øvre og nedre endoskopier og transfusionskrævende gastrointestinal blødning kan man påvise et blødningsfocus ved hjælp af KE [5].

Vi konkluderer, at man bør være opmærksom på muligheden for divertikler eller anden blødningskilde i tyndtarmen ved massiv gastrointestinal blødning, hvor den primære udredning, inklusive gentagne endoskopier, ikke giver en diagnose.

Claus Bo Søndergaard Svendsen , Sjællandsgade 31, 4. th., DK-2200 København N. E-mail: clausbo@dadlnet.dk

Antaget: 5. februar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Ovenstående artikel bygger på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens fem numre. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.