Generelle helbredsundersøgelser

»Generelle helbredsundersøgelser«, eller i nogle sammenhænge populært kaldet »helbredscheck« eller »helsecheck«, er medicinske undersøgelser af den somatiske helbredstilstand, hvor flere organsystemer undersøges, uden at der nødvendigvis er symptomer eller andre specifikke indikationer for den enkelte undersøgelse. Undersøgelsen kortlægger sundhedstilstanden bredt. I almen praksis møder den praktiserende læge ofte patienter, der beder om et »helbredscheck«.

En generel helbredsundersøgelse indeholder således altid et moment af screening, uanset om den anvendes som opportunistisk screening i relation til mødet med den individuelle patient (casefinding ), eller om den anvendes som et led i organiseret screening af større befolkningsgrupper, der for langt størstedelens vedkommende forud for undersøgelsen opfatter sig selv som raske.

Ved en generel helbredsundersøgelse kan risikofaktorer for fremtidig sygdom hos den enkelte identificeres på et så tidligt tidspunkt, at der endnu ikke er tale om egentlig sygdom. En sådan risikofaktoridentifikation kunne for den enkelte person være motiverende for at modtage relevant intervention med et sundhedsfremmende indhold, der måske kunne medføre relevante livsstilsændringer, og anden behandling, så egentlig sygdom måske kan undgås. Et eksempel på dette kunne være rygeophør, kostomlægning og æn-drede motionsvaner, eventuelt kombineret med lipidsæn- kende medicinsk behandling ved konstatering af forhøjet S-kolesterol og/eller andre kardiovaskulære risikofaktorer. Generelle helbredsundersøgelser muliggør en flerstrenget riskofaktorintervention (multiple risk factor intervention ), fordi der potentielt kan konstateres flere risikofaktorer hos den enkelte, og fordi interventionen kan ske på flere områder. Ligeledes kan gennemførelse af generelle helbredsundersøgelser medføre, at egentlig sygdom kan konstateres på et tidligere tidspunkt end ellers og dermed muliggøre en intervention med relevant behandling med en potentiel bedring af forløb og prognose til følge. Et tilbud til befolkningen om at gennemgå generelle helbredsundersøgelser burde kunne nedsætte befolkningens morbiditet og mortalitet. Da stigningstakten i danskernes levealder gennem de senere år har været mindre end i udlandet, hvilket i høj grad tilskrives befolkningens livsstil, synes en sådan intervention at være særlig relevant i Danmark. Der er også allerede indført mulighed for, at de praktiserende læger kan tilbyde forebyggende helbredsundersøgelser til personer med øget risiko for hjerte-kar-sygdomme, men der er ikke endnu indført tilbud om generelle helbredsundersøgelser som et massestrategisk screeningstilbud til befolkningen. I det følgende fokuseres der på generelle helbredsundersøgelser brugt som screeningsinstrument i den voksne befolkning som sundhedsfremmende initiativ.

Mulige fordele og ulemper ved tilbud om generelle helbredsundersøgelser

Boks 1 og Boks 2 viser en oversigt over de vigtigste mulige fordele og ulemper, hvis befolkningen tilbydes generelle helbredsundersøgelser. Nogle mulige fordele er allerede nævnt, nemlig den gavnlige effekt på befolkningens somatiske morbiditet og mortalitet som følge af hensigtsmæssige livsstilsændringer og behandling. Der kan desuden opstå nogle hensigtsmæssige psykiske effekter, fx hensigtsmæssige tanker og handlinger i forhold til egen livsstil med øget viden, ansvarsfølelse, kontrol og tryghed hos den enkelte i forhold til sin egen sundhedstilstand. Også en følelse af omsorg fra behandleren/samfundet kan opstå (1, 2). Ved konstatering af sygdom kan den psykiske tilstand bedres ved en forklaring på eventuelle symptomer og igangsættelse af relevant behandling. En helbredsundersøgelse evt. efterfulgt af en længerevarende helbredssamtale kan øge behandlerens og patientens kendskab til hinanden med mulige positive konsekvenser for flere forskellige forhold, herunder dannelse af et solidt fundament for den kontinuerlige behandling, der foregår i almen praksis. Dertil kommer, at en kortlægning af befolkningens sundhedstilstand ville give mulighed for at overvåge denne og desuden skabe et fortrinligt datamateriale for fremtidig forskning. Økonomiske gevinster kan ikke udelukkes.

Af mulige ulemper må nævnes risikoen for bivirkninger og komplikationer ved behandlinger eller undersøgelser, som en påvisning af risikofaktorer eller patologiske fund ved helbredsundersøgelsen kan indicere. Dette er særlig problematisk, hvis videreudredningen baserer sig på et falsk positivt resultat. Konstatering af uerkendt sygdom eller sygdomsrisiko kunne medføre en øget sygdomsfølelse i befolk- ningen samt ængstelse, utryghed og afmagtsfølelse hos den enkelte i forhold til sin egen sundhedstilstand. Formidlingen fra lægen til den enkelte person af den eksisterende viden om betydningen af forhøjede risikofaktorer og eventuelle gevinster ved behandling er vanskelig og indebærer et problem i sig selv (3). Falsk tryghed efter normale fund kan måske forsinke diagnosticeringen af sygdom, hvis lægesøgningsadfærden ændres, fx fordi man fejlagtigt tror, at helbredsundersøgelsen er en 100% garanti for, at man er rask. Falsk negative og falsk positive testresultater vil altid være et problem. En uhensigtsmæssig livsstil kan legitimeres af normale fund. Dertil kommer de juridisk/legale og sociale problemer i forhold til en øget afdækning af risikofaktorer og sygdom i befolkningen. For eksempel kunne ansættelses- og forsikringsforhold kompliceres af kendskab til risikofaktorer og sygdomme, som uden gennemførelse af en generel helbredsundersøgelse ville være uerkendte. Nogle vil føle en forpligtelse til at deltage i et screeningstilbud på trods af en manglende lyst til at deltage, ligesom nogle måske slet ikke er klar over, at man kan takke nej. Dette stiller særlige krav til informationen omkring screeningstilbuddet. Gennemførelse af generelle helbredsundersøgelser kan være omkostningskrævende.

Evidens for effekten af generelle helbredsundersøgelser, status og perspektiver

Der bør, når effekten skal vurderes, både tages hensyn til den somatiske/biomedicinske effekt og den psykiske effekt, idet begge er af betydning for befolkningens livskvalitet og selv-stændige prædiktorer for fremtidig sygdom og død (4, 5).

Der er gennemført flere randomiserede undersøgelser af den biomedicinske effekt af multiple risk factor intervention i større befolkningsgrupper (6-9), heraf en dansk: Sundhedsprojekt Ebeltoft. Undersøgelserne har oftest haft til formål at nedsætte risikoen for kardiovaskulær sygdom. Resultaterne viser, at der er en statistisk signifikant, men af størrelsesorden lille, generel positiv indflydelse på uhensigtsmæssig livsstil, risikofaktorer og sygdom, når man ser på forholdene bredt i befolkningen. Den generelle positive effekt er en konsekvens af en forholdsvis større effekt for personer i risiko. Effekten på mortaliteten, både den totale og den kardiovaskulære, er mere uklar (8). På grund af den relativt lil le effekt for befolkningen generelt, den potentielt skadelige psykiske indvirkning af interventionen og økonomiske betragtninger er der blevet sat spørgsmålstegn ved, om man kan forsvare at anbefale et tilbud om generelle helbredsundersøgelser til befolkningen.

Undersøgelser af den psykiske indvirkning af multiple risk factor intervention er få, og kun én af disse hviler på et randomiseret, kontrolleret design (10). Konklusionerne fra de ikke-randomiserede undersøgelser er blandede, men sammenfattende kan det siges, at der i tilknytning til påvisning af risikofaktorer er associeret visse psykologiske »bivirkninger« på kort sigt, men ikke på langt sigt. I den randomiserede undersøgelse findes der ikke holdepunkt for en negativ virkning af deltagelse i generelle helbredsundersøgelser, tværtimod vurderer deltagerne i gruppen, der får helbredsundersøgelser, deres helbred som bedre og deres risiko for hjerteanfald som lavere, end deltagerne i gruppen, der ikke får helbredsundersøgelser. Dog falder tilliden til en yderligere risikoreduktion. En negativ konsekvens af deltagelse i helbredsundersøgelser kunne således være at der opstår en falsk tryghedsfølelse, hvis helbredstilstanden vurderes bedre, men på et falsk grundlag. Der er foreløbig ingen sikker dokumentation for en skadelig psykisk virkning af et systematisk tilbud om helbredsundersøgelser. Emnet er til gengæld heller ikke tilstrækkeligt undersøgt. Den danske undersøgelse indeholder data, der er velegnede til en undersøgelse af den psykiske virkning af deltagelse (9). Resultaterne vil kunne udgøre et væsentligt og tiltrængt bidrag til vor nuværende viden om emnet.

Resultaterne og konklusionerne fra undersøgelser af effekten af generelle helbredsundersøgelser skal ses i lyset af de vanskeligheder, der knytter sig til gennemførelse af disse. Der vil altid være metodeproblemer i større eller mindre grad, hvilket besværliggør fortolkningen af resultaterne. Undersøgelsen af effekten af interventionen bør være baseret på et prospektivt, randomiseret, kontrolleret design, og det er tilstræbt, at konklusionerne i dette indlæg er baseret på sådanne. Af større metodologiske problemer kan nævnes, at det er vanskeligt at undgå kontamination af interventionen mellem grupperne. Oftest undersøges en gruppe, der modtager en eller flere generelle helbredsundersøgelser, og en gruppe (kontrolgruppen), der ikke gør. I et lokalsamfund er det svært at forhindre folk i at snakke sammen om projektet, husstande kan være sammensat af deltagere og ikke-deltagere, lægerne vil have svært ved at give nogle en intervention og undtage andre, og hvis randomiseringen er foretaget på læger frem for på individer i befolkningen, opstår i stedet en cluster -problematik. Kontrolgruppen modtager normalt en påvirkning i større eller mindre grad, fx ved udsendelse af spørgeskemaer. Alle disse forhold vil tendere til at mindske forskellen i interventionens styrke mellem grupperne, og dermed den målte »effekt«. Derudover kræver undersøgelserne et stort antal deltagere for at få sikre konklusioner, der er ofte et ikke ringe drop-out , og followuptiden skal være af relevant længde set i forhold til den faktor, der undersøges. Undersøgelserne er derfor store og omkostningskrævende at gennemføre.

Helbredsundersøgelserne kan være mere eller mindre omfattende, den totale intervention er ofte utilstrækkeligt beskrevet, fx om hvorvidt helbredsundersøgelsen blev ledsaget af en mere eller mindre intensiv sundhedspædagogisk indsats. Den danske undersøgelse er i øvrigt den første, hvor interventionen foruden gennemførelse af selve helbredsundersøgelsen inkluderer en længerevarende samtale med den praktiserende læge. De danske registre giver mulighed for, at der gennemføres analyser af forbruget af sundhedsydelser og dødelighed efter tilbud om generelle helbredsundersøgelser uden større drop-out -problematik - analyser, som helt mangler i vurderingen af effekten. Der gennemføres i øjeblikket en analyse af disse forhold, bl.a. ved et igangværende ph.d.-projekt ved Aarhus Universitet.

De økonomiske og organisatoriske forhold skal tages i betragtning, hvis den samlede samfundsmæssige effekt ønskes vurderet. Der er endnu ikke foretaget regelrette sundhedsøkonomiske analyser af generelle helbredsundersøgelser som et screeningstilbud til befolkningen, men der gennemføres p.t. to MTV-projekter i relation til Sundhedsprojekt Ebeltoft, dels en sundhedsøkonomisk og organisatorisk analyse og dels en analyse af partientperspektivet. Der er endnu et dansk populationsbaseret MTV-projekt undervejs inden for emnet »Inter99«.

Indtil videre må det konkluderes, at et tilbud om generelle helbredsundersøgelser som et screeningstilbud til befolkningen ledsaget af en mere eller mindre omfattende sundhedspædagogisk intervention i øvrigt, har en hensigtsmæssig effekt på biomedicinske, især kardiovaskulære, risikofaktorer i befolkningen generelt, primært som følge af af en forholdsvis større effekt på risikoindivider, men det er uklart, om levealderen påvirkes. Det er sandsynligt, at psykiske forhold i befolkningen, herunder befolkningens livskvalitet, vil påvirkes, men det er uklart i hvilken retning. De sundhedsøkonomiske konsekvenser, herunder effekten på forbruget af sundhedsydelser, er kun dokumenteret i ringe grad eller mangler helt.

Reprints: Marianne Engberg , Institut for Almen Medicin, Aarhus Universitet, Vennelyst Boulevard 6, DK-8000 Århus C.

Antaget den 9. november 2001.

Aarhus Universitet, Institut for Almen Medicin.

Litteratur

Ovenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens ti numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatterne.