Geriatrisk teambesøg kan forebygge indlæggelse af subakut henviste patienter, men er et tidskrævende tilbud

Introduktion: Formålet med undersøgelsen var at finde ud af, om et geriatrisk teambesøg kan forebygge indlæggelse af subakut lægehenviste patienter.

Materiale og metoder: Patienterne blev randomiseret ved den første kontakt til hjemmebesøg (n = 59) eller subakut indlæggelse (n = 43). Patienternes medianalder var hhv. 79,0 år og 82,5 år, og andelen af kvinder var hhv. 64% og 72% (ikkesignifikant), scorer på Barthel-Indeks 100 var hhv. 75,5 og 77,0, og Mini Mental State Examination-score var hhv. 24,0 og 23,0. Deltagelsesprocenten var 30.

Resultater: 53% (31 ud af 59) af de patienter, der var randomiseret til subakut teambesøg, blev ikke indlagt, 17% (ti ud af 59) blev indlagt ved det første teambesøg, og 12% (syv ud af 59) blev indlagt på dag 2-7. Blandt de patienter, der blev indlagt inden for de første syv dage, var der flere aleneboende, 84% (n = 16 ud af 19) mod 52% (16 ud af 31) blandt de ikkeindlagte. Et subakut teambesøg varede 122 minutter heraf gik 23 minutter (19%) til transport. Af de 43 patienter, der blev randomiseret til subakut indlæggelse, kunne 16% (syv ud af 43) udskrives inden for et døgn, heraf 72% til ambulant opfølgning, yderligere 26% (11 ud af 42) blev udskrevet på dag 2-7, heraf 27% til ambulant opfølgning. Den samlede udredningstid i kalenderdage var i hhv. teamgruppen og indlæggelsesgruppen 27,1 (n = 59) og 15,0 (n = 43) (p < 0,05). Der var ikke signifikante forskelle imellem de to grupper i den oplevede patienttilfredshed eller det selvoplevede helbred. I gruppen, der blev indlagt, faldt kommunens tidsforbrug til pleje og praktisk bistand til 15 minutter pr. dag (p < 0,01), og i gruppen, der ikke blev indlagt, steg det til 44 minutter pr. dag (p < 0,05).

Konklusion: Subakut geriatrisk teambesøg kan forebygge indlæggelse. Tidsforbruget til teambesøg er højt. Ikkeindlæggelse øger kommunens tidsforbrug. Den samlede udredningstid er for patienten kortest ved indlæggelse.

Ifølge Danmarks Statistik udgør gruppen af personer over 80 år ca. 4% af den danske befolkning og tegner sig for 11% af sygehusindlæggelserne og 20% af det somatiske sengedagsforbrug. I de kommende år vil antallet af personer i de høje aldersgrupper øges, og det ser ud til, at den øgede levetid også betyder flere leveår med kroniske sygdomme [1].

Behovet for sygehusindlæggelse må antages at stige, men samtidig er det nødvendigt at undersøge alternativer, så man kan tilbyde undersøgelse og behandling med samme kvalitet og uden indlæggelse. Blandt alternativerne til sygehusindlæggelse af ældre patienter er nævnt akutstuer på plejehjemmene og behandling i hjemmet ved udgående specialistteam [2]. I forbindelse med nyetableringen af geriatrisk team på Odense Universitetshospital i 2001 blev der iværksat et randomiseret projekt, for at man kunne undersøge, om et geriatrisk team bestående af en læge og en sygeplejerske kunne forebygge indlæggelse af subakut henviste patienter.

Materiale og metoder

På Geriatrisk Afdeling, Odense Universitetshospital, er der døgnvagt. Ønsker om akut indlæggelse rettes til forvagten. I perioden fra den 14. december 2001 til den 31. oktober 2003 blev patienter fra primærsektoren, der var blevet henvist enten af egen læge eller vagtlæge og var bosiddende i Odense Kommune, tilbudt deltagelse i et projekt med randomisering til enten besøg i hjemmet næste dag kl. 9 eller, som almindeligt indtil projektstarten, indlæggelse på afdelingen næste dag kl. 9. Information om projektet var blevet givet i det lokale lægekredsforeningsblad, ved brev til den enkelte lægepraksis og via afdelingens praksiskonsulent.

Når en læge fra primærsektoren ønskede en patient akut indlagt, var vagtholdet instrueret i at orientere om muligheden for subakut vurdering. Hvis den indlæggende læge vurderede, at kontakten kunne udsættes til næste morgen, orienterede denne patienten om projektet og indhentede mundtligt samtykke. Herefter åbnede forvagten randomiseringskuverten. Skriftligt samtykke blev efterfølgende indhentet ved den første kontakt mellem patienten og afdelingens personale.

Randomisering

Før projektstarten blev der udfærdiget 100 kort med »teambesøg i hjemmet næste dag kl. 9« og 100 kort med »indlæggelse næste dag kl. 9«. Kortene blev placeret i lukkede og uigennemsigtige kuverter, som efterfølgende blev blandet, udtrukket, nummereret og opsat kronologisk. Forvagten fik hver dag ved vagtens start udleveret fire kuverter, som skulle åbnes i nummerorden. Ikke brugte kuverter blev afleveret i sekretariatet og genudleveret næste dag sammen med nye kuverter. Af praktiske grunde var det kun muligt at randomisere til et subakut teambesøg dagligt. Randomisering kunne inden for et døgn ske, indtil kortet viste »teambesøg i hjemmet næste dag kl. 9«.

Personalet, der var beskæftiget i afdelingens ambulante funktioner, havde alle deltaget i både teambesøg og forløb med start i daghospitalet. Der blev anvendt kontaktsygeplejerske.

De registrerede data omfattede: de symptomer/problemer, som den indlæggende læge havde anført på henvisningen, kognitiv funktion målt med Mini Mental State Examination (MMSE), funktionsniveau målt med Barthel Index-100, civilstand, boligform, brug af gangredskab eller ej, kommunale støtteordninger, synsevne, høreevne, personaleopgaver i forbindelse med de enkelte kontakter, personalets tidsforbrug ved teambesøg og indlæggelser i projektperioden. Selvoplevet helbred blev målt med Euroqol-5d (Eq-5) [3], som er oversat til dansk og valideret. De fem spørgsmål vedrørende mobilitet, personlig pleje, sædvanlige aktiviteter, smerte/ubehag og angst/depression har hver tre svarmuligheder, og i kombinationer beskrives i alt 243 helbredstilstande [4], som er vægtede i forhold til hinanden [5]. De vægtede værdier angives her, besvarelserne af spørgsmålene kan ses i appendikset på [6]. Patienttilfredsheden blev målt en uge efter patientforløbets afslutning med otte spørgsmål valgt fra Patienttilfredsundersøgelsen i Fyns Amt fra 1992 om patientens oplevelser af kontakten til personalet, information og indflydelse på undersøgelser og behandling.

Ved stregkoder registrerer Odense Kommune løbende tidsforbruget til pleje og praktisk bistand. I projektet indgår forbruget for perioden 30 dage før og indtil 120 dage efter første kontakt, som er datoen for teambesøg eller indlæggelse.

Statistik

SPSS (version 11.5.0) er anvendt. Normalfordelte variable er angivet med gennemsnit og spredning (SD) og t-test er anvendt. Ikke normaltfordelte variabler er angivet med median, percentiler eller min. og maks., og nonparametrisk statistik, χ2 -test, Mann-Whitneys test og Friedmanns test er anvendt. Signifikansniveauet er valgt til at være p = 0,05. Undersøgelsen er godkendt af Den Vidensskabsetiske Komité for Fyns og Vejle Amt og anmeldt til Datatilsynet.

Resultater

Det samlede antal subakutte henvisninger til afdelingen var i alt 336, kun 30% (102 ud af 336) blev randomiseret (Figur 1 ). Inklusions- og bortfaldsgruppen havde samme kønsfordeling (Figur 1). Patienter randomiseret til indlæggelsegruppen, var hyppigere aleneboende (p < 0,05) end patienterne i gruppen, der blev randomiseret til teambesøg (Tabel 1 ).

Men derudover var der ikke signifikante forskelle i de registrerede basisdata. Antallet af symptomer og problemer, som var anført på henvisningerne, dækkede et bredt område (Tabel 1), hos 76% var der anført flere end to symptomer og problemer.

Subakut teambesøg

Hos 92% af de 59 patienter, der blev randomiseret til teamgruppen, blev besøget foretaget inden for 24 timer. To (3%) blev indlagt akut inden hjemmebesøget. Ved det subakutte teambesøg besluttede teamet at indlægge yderligere 17% (ti ud af 59), otte på geriatrisk og to på neurologisk afdeling. 12% (syv ud af 59) blev indlagt 2-7 dage efter den første kontakt, seks på geriatrisk og en på gastroenterologisk afdeling. Yderligere 15% (ni ud af 59) blev indlagt 8-120 dage efter den første kontakt, syv på geriatrisk og en på ortopædkirurgisk afdeling. Lidt over halvdelen, 53% (31 ud af 59), blev ikke indlagt i undersøgelsesperioden.

I gruppen, der blev indlagt inden for de første syv dage, var 84% (16 ud af 19) aleneboende mod 52% (16 ud af 31) i gruppen, der ikke blev indlagt.

En repræsentant for hjemmeplejen var til stede i 21% (12 ud af 57) af tilfældene og en pårørende i 44% (25 ud af 57) af tilfældene af de subakutte teambesøg. Et subakut teambesøg (n = 57) varede i gennemsnit (SD) 121,7 (22,6) minutter, heraf blev 99,0 (23,0) minutter brugt hos patienten, og 22,7 (6,9) minutter blev brugt til transport.

Subakut indlæggelse

I indlæggelsesgruppen, skete indlæggelsen inden for 24 timer for 93%'s (40 ud af 43)vedkommende. En blev konverteret til teambesøg.

Blandt de indlagte blev 17% (syv ud af 42) udskrevet inden for det første døgn, heraf overgik 72% (fem ud af syv) til ambulant behandling. Yderligere 26% (11 ud af 42) kunne udskrives på dag 2-7, her havde 27% (tre ud af 11) behov for ambulant opfølgning. Ved udskrivelse efter dag otte havde 33% (otte ud af 24) behov for ambulant opfølgning.

Sammenligning af subakut teambesøg og subakut indlæggelse

Antallet af ambulante kontakter var større i team- end i indlæggelsesgruppen, henholdsvis (median, spændvidde) 4,0 (1-21, n = 59) og 2,0 (1-15, n = 16) (Mann-Whitneys test: ikkesignifikant). Det samlede patientforløb fra første kontakt til afslutning var længst i teamgruppen, 27,1 dage (1-218 dage, n = 59) mod 15,0 dage (1-146 dage, n = 43) i indlæggelsesgruppen (Mann-Whitneys test: p < 0,05).

Det gennemsnitlige antal diagnoser var 4,1 i teamgruppen og 3,8 i daghospitalsgruppen. Diagnosernes fordeling på International Classification of Diseases (ICD)-10-grupperne var ens ved patientforløbenes afslutning.

Der var ikke mellem grupperne signifikante forskelle i den oplevede patienttilfredshed, men med undtagelse af spørgsmålet: »Følte du dig tilstrækkeligt informeret om din sygdom, undersøgelserne og behandlingen« var der en tendens til flere tilfredse i teamgruppen (Tabel 2 ).

Der var ikke signifikante forskelle i det selvoplevede helbred, hverken ved første kontakt, en uge og to måneder efter patientforløbets afslutning (Tabel 2). I teamgruppen oplevede patienterne en signifikant bedring i det selvoplevede helbred fra første til anden måling (p < 0,05) (Tabel 2).

Ved sammenligning af de to randomiseringsgrupper var der ikke signifikante forskelle i det kommunale tidsforbrug til pleje og praktisk bistand (Tabel 3 ). I indlæggelsesgruppen faldt det kommunale tidsforbrug (mediant) til 15 minutter pr. dag i perioden efter indlæggelsen (p < 0,01) og med en efterfølgende stigning til 38 minutter pr. dag (Tabel 3).

Blandt de patienter i teamgruppen, som ikke blev indlagt inden for de første syv dage, steg det kommunale tidsforbrug (median) til 44 minutter pr. dag (p < 0,05) (Tabel 3).

Diskussion

Primær intervention ved hjemmebesøg til ældre borgere i Danmark har vist effekt på indlæggelser og plejehjemsforbrug [7]. De lovbestemte hjemmebesøg til alle ældre over 75 år gør det muligt for kommunerne at kontakte borgerne, men de helbredsmæssige gevinster er beskedne [8]. I England har man forsøgt at holde tæt kontakt til ældre med kroniske lidelser, uden dog at kunne forebygge akutte indlæggelser [9]. Ved passende ambulante tilbud tyder det på, at akutte medicinske indlæggelser kan reduceres med 17-20% [10].

Ved det subakutte besøg fandt teamet, at 20% havde et umiddelbart indlæggelsesbehov, og yderligere 12% havde behov for indlæggelse inden for de første syv dage. I teamgruppen, var der flere aleneboende blandt de der blev indlagt end blandt dem der ikke blev indlagt. Det kan afspejle, at selv om kommunen øgede sin indsats, kan manglen på en pårørende være en af de faktorer, der gør indlæggelse nødvendig.

I planlægningen af projektet var der ikke aftaler om obligatorisk deltagelse fra hjemmeplejen. Ud fra projektet kan man således ikke besvare, om yderligere indlæggelser kunne være undgået, hvis hjemmeplejen havde været til stede ved alle de subakutte teambesøg.

I indlæggelsesgruppen, kunne 16% udskrives inden for et døgn og yderligere 26% inden for syv dage. Da patienterne er fordelt tilfældigt i de to grupper, må det formodes, at op til halvdelen af de indlagte også kunne have klaret sig med et ambulant behandlingstilbud. Selv om dette kan være tilfældet, er umiddelbar udskrivelse ikke mulig. De gældende samarbejdsaftaler med kommunerne i Fyns Amt giver dem tre hverdage til etablering af den nødvendige hjælp. En anden mulig forklaring kan være en tilbøjelighed hos behandlerne til og en forventning hos patienter og pårørende om at få det hele afklaret, når indlæggelse nu er sket.

At kommunens tidsforbrug til pleje- og praktisk bistand i hjemmet steg i gruppen, der ikke blev indlagt, er måske ikke overraskende, men et eksempel på at besparelser et sted har afledte udgifter et andet. I indlæggelsesgruppen steg det kommunale tidsforbrug i perioden 22 dage efter indlæggelsen. Selv om der ikke var signifikant forskel til teamgruppen, kunne en forklaring være det større antal aleneboende i gruppen af indlagte, der derfor havde et større behov for hjælp, en anden kunne være at indlæggelsen afdækkede et mere omfattende plejebehov end det ambulante forløb.

Hvis det antages, at den tid, der går fra første kontakt til patientforløbets afslutning, afspejler den tid, som patienten skal investere i at få afklaret sine problemer, viser undersøgelsen, at man ved indlæggelse inklusive evt. ambulante opfølgninger afklarer problemerne på ca. den halve tid. Som patient kunne det derfor være fristende at vælge indlæggelsen. Undersøgelsen giver dog ikke belæg for en sådan konklusion, der var en tendens til større patienttilfredshed i teamgruppen, men det skal naturligvis fremhæves, at patienterne ikke direkte er blevet spurgt om deres præferencer.

Det har været en vanskelig undersøgelse at gennemføre, og resultaterne skal, pga. den lave deltagelsesprocent og det beskedne antal inkluderede patienter, tolkes med varsomhed. Riskoen for en type 2-fejl, hvor accept af manglende forskel imellem de to randomiseringsforløb med hensyn til patienttilfredshed, selvoplevet helbred og kommunalt tidsforbrug er til stede. Alle tre tenderer mod gunstigere resultater i teamgruppen, men tallene er små og spredningen stor.

Ved planlægningen var ideen en randomisering imellem to kontaktformer, men ikke imellem to behandlingsmåder, men undersøgernes ønske om randomisering uden samtykke kunne den regionale Vidensskabsetiske Komité for Fyns og Vejle Amt ikke støtte. En væsentlig forklaring på den lave deltagelsesprocent er dels den omstændelige procedure ved indhentning af det informerede samtykke, hvor skiftende forvagter havde den oplysende og pædagogiske opgave med at motivere de henvisende læger, og dels de personalemæssige resurser, som kun muliggjorde at planlægge med et subakut teambesøg dagligt.

Den store gruppe af ikkeinkluderede subakutte patienter blev indlagt på afdelingen og ikke fulgt yderligere. Randomiseringen var helt afhængig af de henvisende lægers opbakning. Det kan ikke udelukkes, at dette kan have medført en bias, hvor indlæggende læger har valgt kun at give de letteste tilfælde et tilbud om inklusion og dermed introduceret en bias, så antallet af patienter, der er egnede til ambulant behandling, overestimeres. Undersøgelsen viser under alle omstændigheder, at en gruppe af indlæggelsestruede patienter kan undgå indlæggelse, hvis der etableres et ambulant undersøgelses- og behandlingstilbud, men om den rigtige andel er 53% som her, må vurderes med varsomhed.

I undersøgelsesperioden havde afdelingen 2.087 indlæggelser, heraf var 13% subakutte. Det er i forhold til sidstnævnte delgruppe, at overvejelser om subakutte ambulante tilbud er relevante.

Hvis subakutte teambesøg skal spille en kvantitativ rolle kræves der et beredskab, som muliggør, at en erfaren læge og sygeplejerske kan forlade afdelingen i to timer, hvoraf de 19% anvendes til transport. Tidsforbruget til de subakutte teambesøg er undersøgelsens mest sikre resultat, og af samme størrelsesorden som det, der er registreret i forbindelse med et langt større antal elektive teambesøg [11].

Det er undersøgernes vurdering, at geriatrisk teambesøg til subakutte patienter kan være relevant i specielle tilfælde, men at den geriatriske specialistydelse på en mere hensigtsmæssig og økonomisk fornuftig måde kan tilbydes til både subakutte og elektive patienter [11] på geriatriske ambulatorier og daghospitaler med mulighed for akut og subakut vurdering.

Lars Erik Matzen, Geriatrisk Afdeling G, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: lars.matzen@ouh.fyns-amt.dk

Antaget 1. november 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Projektet har modtaget støtte fra Sundhedsstyrelsens MTV-institut (262-67-1999).

Projektstyregruppe: Ledende overlæge Lars Erik Matzen (projektansvarlig), Geriatrisk Afdeling G, Odense Universitetshospital, overlæge Karen Andersen-Ranberg, Geriatrisk Afdeling G, Odense Universitetshospital, overlæge Palle Pedersen, Odense Kommune, praksiskonsulent, praktiserende læge Kirsten Wengler, oversygeplejerske Birthe Rosenkrantz Lindegaard, Geriatrisk Afdeling G, Odense Universitetshospital, afdelingssygeplejerske Irmgard Birkegaard (til 31. marts 2003), afdelingssygeplejerske Laila Foged, Geriatrisk Daghospital (fra 1. april 2003).

1. Brønnum-Hansen H. Health expectancy in Denmark, 1987-2000. Eur J Publ Health 2005;15:20-5.
2. Udfordringer i Sygehusvæsenet - Betænkning fra Sygehuskommisionen. København: Sundhedsministeriet, 1997.
3. www.euroqol.org /jan. 2007
4. Gudex C, Sørensen J. EuroQol: et generisk mål for helbredstilstand. Månedskr Prakt Lægegern 1998;76:1339-45.
5. Wittrup-Jensen KU, Lauridsen JT, Gudex C et al. Danish EuroQol tariffs estimated by the Visual Analogue Scale (VAS) and t