Skip to main content

Gestationel diabetes insipidus

Ulla D. Hansen & Steen J. Bonnema

2. nov. 2005
4 min.

Graviditet kan være forbundet med medicinske komplikationer af metabolisk/endokrinologisk karakter. Velkendt er præeklampsi og gestationel diabetes mellitus. Nærværende sygehistorie beskriver en sjælden obstetrisk komplikation.

Sygehistorie

En 33-årig primi gravida kvinde, gestationsalder 36 + 3, blev henvist til obstetrisk afdeling på grund af excessiv tørst, polydipsi og polyuri, der var startet ca. to uger tidligere. Væskeindtagelsen var forud kvantificeret til ca. otte liter per døgn. Kort forinden indlæggelsen havde patienten haft en forbigående periode med natlig hudkløe, katarali og nedsat appetit. Der havde ikke været symptomer fra uterus, og patienten følte naturlige fosterbevægelser. Hun havde aldrig tidligere haft en unaturlig høj væskeindtagelse, og graviditeten var hidtil forløbet normalt.

Patienten fandtes upåvirket, afebril og klinisk normohydreret. CTG viste normale forhold, og fosterstørrelsen skønnedes at være adækvat. Blodtrykket var 140/90 mmHg. Der var ingen signifikant proteinuri. Gestationel diabetes mellitus blev afkræftet ved en oral glukosebelastning. Døgnurinvolumen blev kvantificeret til 8.420 ml med en osmolalitet på 114 mOsm/kgH2 O (40-1.400). Døgnurinudskillelsen af natrium og kalium var henholdsvis 93 mmol og 126 mmol. B-trombocytter var 420 × 109 /l (100-300), S-kreatinin var 135 μ mol/l (44-100), S-ALAT var 684 U/l (10-40), S-LDH var 1.257 U/l (150-500), og S-urat var 42 mmol/l (0,15-0,36). B-hæmoglobin, S-natrium, S-kalium, S-albumin, ioniseret S-calcium, S-basisk fosfatase, S-bilirubin, S-TSH, S-PTH og koagulationsfaktorerne (II + VII + X) samt (I + II + V + VII + XII) var alle inden for de respektive normalområder.

Da patienten således havde påvirket lever- og nyrefunktion samt formodet gestationel diabetes insipidus (GDI), besluttede man at fortage akut sectio, hvorved der ukompliceret fødtes en levende dreng med fødselsvægt 3.406 g og fuld apgar-score. Umiddelbart postoperativt bedredes patientens almentilstand med aftagende tørstfornemmelse. I det andet postoperative døgn var diuresen faldet til 3.450 ml og S-kreatinin til 109 μ mol/l. Ved daglig monitorering fandt man en successiv stigning af kreatinin-clearence fra 1,04 til 1,53 ml/s. Også leverfunktionen bedredes med fald i LDH til 403 U/l og ALAT til 240 U/l. Ved adækvat prøvetagning var S-aldosteron 3.690 pmol/l (38-490) og P-renin 41 mU/l (8,8-36), hvilket tydede på en vis grad af fortsat volumendepletion. P-vasopressin (ADH) blev målt til 0,33 ng/l (0,0-2,1) i det andet postoperative døgn. Patienten blev udskrevet på syvende postoperative døgn i velbefindende med en døgndiurese på 3.000 ml og en urin-osmolalitet på 248 mOsm/kgH2 O. Ved en senere kontrol havde patienten et normalt vandladningsmønster med en døgndiurese på mindre end to liter.

Diskussion

Patientens graviditet var kompliceret med transitorisk diabetes insipidus (transient diabetes insipidus of pregnancy). Der er beskrevet adskillige lignende tilfælde (1-4). Ud over den voldsomme tørst, polydipsi og polyuri ses ofte nedsat nyrefunktion, formentligt af prærenal genese pga. dehydrering. GDI er associeret med arteriel hypertension, steatose (3), præeklampsi (1), samt sjældent egentlige krampeanfald (1). Symptomerne debuterer oftest efter 32. gestationsuge, men kan ses så tidligt som i tiende gestationsuge (1). Risiko for recidiv af GDI ved en senere graviditet er ikke belyst. Patofysiologien er ikke klarlagt. Der er fundet forhøjede serumniveauer af enzymet vasopressinase ved GDI, formentligt forårsaget af en patologisk høj placentær sekretion i kombination med en reduceret hepatisk enzymdegradering (5). Isolerede målinger af S-vasopressin kan ikke benyttes, og at denne variabel var inden for normalområdet i sygehistorien kan ikke tillægges nogen betydning. Vasopressin-analogen DDAVP (1-deamino, 8-D-arginine vasopressin), som ikke degraderes af vasopressinase, reducerer effektivt diuresen ved GDI. DDAVP's effekt på urinosmolaliteten er benyttet som et diagnostisk hjælpemiddel (2). En væskedeprivationstest bør ikke udføres på gravide. Ved fremskreden graviditet er en hurtig forløsning tilrådelig, da den inden for kort tid bringer tilstanden under kontrol, som sygehistorien illustrerer. Om DDAVP har en plads som egentlig behandling af GDI er tvivlsomt, men det kan dog forsøges tidligt i graviditeten under tæt observation (5). Gravide kvinder med præeksisterende diabetes insipidus har ikke en øget risiko for at få præeklampsirelaterede symptomer (1).

Hos gravide med symptomer på en øget vandomsætning bør man være opmærksom på tilstedeværelsen af anden organpåvirkning. Ved tvivl bør patienten henvises til en specialafdeling, idet GDI oftest fordrer akut forløsning.


Ulla D. Hansen, gynækologisk/obstetrisk afdeling, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: udh@dadlnet.dk

Antaget den 24. maj 2002.

Odense Universitetshospital, gynækologisk/obstetrisk afdeling og endokrinologisk afdeling.


Referencer

  1. Hamai Y, Fujii T, Nishina H, Kozuma S, Yoshikawa H, Taketani Y. Differential clinical courses of pregnancies complicated by diabetes insipidus which does, or does not, pre-date the pregnancy. Hum Reprod 1997; 12: 1816-8.
  2. Combs CA, Walker C, Matlock BA, Crombleholme W. Transient diabetes insipidus in pregnancy complicated by hypertension and seizures. Am J Perinatol 1990; 7: 287-9.
  3. Tucker ED, Calhoun BC, Thorneycroft IH, Edwards MS. Diabetes insipidus and acute fatty liver. J Reprod Med 1993; 38: 835-8.
  4. Cammu H, Velkeniers B, Charels K, Vincken W, Amy JJ. Idiopathic acute fatty liver of pregnancy associated with transient diabetes insipidus. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94: 173-8.
  5. Nelson-Piercy C. Pituitary and adrenal disease. I: Nelson-Piercy C. Handbook of obstetric medicine. London: Oxford University Press, 1993: 98-100.