Goods syndrom med både lymfopeni og neutropeni

Goods syndrom (GS) er en sjælden immundefekt, der optræder sekundært til tymom, og som omfatter få eller ingen cirkulerende B-lymfocytter, hypogammaglobulinæmi og nedsat cellemedieret immunitet pga. et lavt antal clusters of differentiation (CD)-4 T-lymfocytter. GS debuterer i voksenalderen, og de kliniske tegn er markant øget tendens til bakterielle infektioner, men også betydelig risiko for opportunistiske infektioner, f.eks. pneumocystis carinii pneumoni [1]. Autoimmun neutropeni er en anden sjælden immunologisk komplikation hos tymompatienter, men forekomst af både GS og neutropeni er sjældent beskrevet. Kombinationen resulterer i svær immundefekt og har erfaringsmæssigt dårlig prognose.

Sygehistorie

En 43-årig, tidligere rask kvinde blev grundet gentagne tilfælde af diaré udredt med koloskopi med biopsier, der viste uspecifik colitis uden holdepunkter for kronisk inflammatorisk tarmsygdom. Mesalazin havde nogen effekt på tilstanden. Pga. luftvejsinfek-tioner fik patienten seks måneder senere taget røntgen af thorax, hvor man uventet fandt breddeøget mediastinum. En computertomografi (CT) bekræftede en mediastinal tumor (Figur 1 ), som blev fjernet radikalt kirurgisk. Tumoren var et benignt medullært tymom.

Atten måneder efter tymektomien blev patienten henvist til Hæmatologisk Afdeling som følge af recidiverende luftvejsinfektioner og fund af hypogamma-globulinæmi. Ved dyrkning af ekspektorat påvistes Haemophilus influenzae . Biokemisk fandtes der svær neutropeni på 0,1 109 /l og hypogammaglobulinæmi med nedsat immunglobulin (Ig) A og IgM. IgG var let nedsat til 5,6 g/l (6,9-15,7 g/l), men en subklasseanalyse afslørede markant nedsat IgG2 og IgG4. Knoglemarvsundersøgelse viste modningsstop i granulocytopoeisen. Flowcytometri påviste fravær af cirkulerende B-lymfocytter i perifert blod og et nedsat antal CD4-T-lymfocytter. Hiv-test var negativ, og CT af thorax-abdomen upåfaldende. Der var ingen tegn på myastenia gravis.

GS og autoimmun neutropeni blev mistænkt, og behandling med azathioprin kombineret med pred-nisolon blev indledt. Sideløbende fik patienten granulocytstimulerende faktor i form af filgrastrim 300 mikrogram/dag og immunoglobulininfusion 50 g hver tredje uge. Behandlingen havde efter kort tid effekt på neutrofilocytterne, men der var fortsat et abnormt fald i neutrofilocytterne hver 21. dag. Der var symptomer under nadir i form af mundulcerationer og indlæggelseskrævende neutropen febrilia i alt fem gange. For at hæve neutrofilocytterne blev filgrastrim-dosis øget til 600 mikrogram/dag umiddelbart før nadir. Det gjorde neutropenien mindre udtalt i nadir, men der var fortsat et cyklisk præg. Prednisolon blev seponeret efter seks måneder, mens filgrastrimbehandling først ophørte efter 11 måneder. Den cykliske neutropeni ophørte, men et år senere tilkom let nedsat leukocyttal, som normaliseredes ved azathioprinseponering.

Patientens neutrofilocytniveau har på nuværende tidspunkt været normalt i næsten otte år, men der kan fortsat stadig ikke detekteres B-lymfocytter i perifert blod, og niveauet af CD4-T-lymfocytter er nedsat. Patienten har uændret GS og behandles med to ugentlige subkutane immunoglobulininjektioner. Der har været tendens til lette øvre luftvejsinfektioner forårsaget af haemophilusinfluenza, men ingen alvorlige infektioner.

Diskussion

GS debuterer ofte med recidiverende luftvejsinfektioner med kapselbærende bakterier eller diaré, der -formentlig er betinget af inflammatorisk colitis. Behandling retter sig primært mod immunoglobulinsubstitution for at opretholde et sufficient niveau af IgG, mens tymomresektion i reglen ikke helbreder GS. Femårsoverlevelsen for GS er 70% og dermed dårligere end x-bundet agammaglobulinæmi [2]. Når neutropeni forekommer sammen med GS, er prognosen endnu dårligere. Neutropeni hos tymompatienter er antageligvis immunologisk betinget, og derfor har forskellige former for immunsuppressiv behandling samt plasmaferese været afprøvet. I en tidligere kasuistik beskrev man effekt af azathioprin ved tymomudløst pure red cell -aplasi, hvorfor vi valgte dette [3]. Under behandling med kombination af azathioprin, prednisolon og filgrastrim svandt den vedvarende neutropeni hos vores patient, men til gengæld tilkom cyklisk neutropeni. Cyklisk neutropeni er oftest medfødt og resulterer i infektionstendens fra den tidlige barndom [4]. Underliggende medfødt cyklisk neutropeni var usandsynlig hos patienten, da der ikke var øget infektionstendens før diagnosen af GS. Derimod er der tidligere beskrevet tilkomst af cyklisk neutropeni under en prednisolonbehandlet immunologisk neutropeni [5]. Modsat nogle tidligere beskrevne forløb af GS med neutropeni er vores patient et eksempel på et mere godartet forløb med lang overlevelse uden svær morbiditet.

Tarec Christoffer El-Galaly , Sankt Jørgens Gade 11, 5. tv., 9000 Aalborg. E-mail: tceg@rn.dk

Antaget: 12. marts 2010

Først på nettet: 31. maj 2010

Interessekonflikter: Ingen