Graviditet i livmoderhalsen kan behandles konservativt med methotrexat

Cervikal ektopisk graviditet udgør mindre end 1% af de ektopiske graviditeter. Antallet er stigende i takt med flere behandlinger med in vitro-fertilisation (IVF) [1]. Førhen behandlede man cervikal ektopisk graviditet med hysterektomi, men nu har behandling med injektion af methotrexat både intramuskulært og intraamniotisk vundet indpas [2-3], hvilket giver mulighed for bevarelse af fertiliteten.

SYGEHISTORIER

I. En 36-årig tidligere gynækologisk rask nullipara med uforklarlig infertilitet blev henvist til IVF og opnåede graviditet. Ved gestationsalder 6+3 henvendte hun sig med kraftig vaginalblødning, men var klinisk stabil. Ved transvaginal ultralydskanning sås en tom uterinkavitet med gestationssækken placeret under orificium internum. Kaviteten målte 1 × 2 cm og indholdt et foster med fosterhjerteaktion og en hoved-hale-længde på 8 mm, hvilket svarer til gestationsalder 6+5 uden sliding -tegn, dvs. at et transvaginalt probetryk på cervix ikke får gestationssækken til at flytte sig. Plasma-humant choriongonodotropin (p-hCG) var 28.210 IE/l (kit: Siemens Medical Diagnostics ApS, Danmark). Diagnosen var en levende cervikal graviditet. Patienten blev indlagt til observation og behandling. Hun havde ønske om at bevare sin fertilitet og gav informeret samtykke til konservativ behandling. Dag et fik hun injektion methotrexat 1 mg/kg (75 mg) givet intramuskulært (Tabel 1 ).

Dag to gentog man ultralydskanningen, og det blev konstateret, at der var fortsat fosterhjerteaktion. Man injicerede dernæst 50 mg methotrexat intraamniotisk under ultrasonisk vejledning, og p-hCG steg til 48.000 IE/l. Patienten fik yderligere tre doser af methotrexat 75 mg givet intramuskulært alternerende med folinsyre 0,1 mg/kg. Hun fremstod hæmodynamisk stabil og havde acceptabel vaginalblødning og et acceptabelt hæmoglobinniveau under hele forløbet. Efter 22 dage blev hun udskrevet til ambulant kontrol. Otte dage inden umålelig p-hCG så man en sammenfalden gestationssæk med et immobilt fosterekko. Niogfyrre dage efter indlæggelsen var p-hCG ikke målbar, og ved en ultralydskanning sås en tom cervikalkanal uden graviditet. Patienten fortsatte med at indtage højdosisfolinsyre (reduceret til 5 mg dagligt), og fertilitetsbehandling blev planlagt til tre måneder efter sidste methotrexatinjektion.

II. En 35-årig gravida 2 para 1, der fremstod klinisk stabil, henvendte sig med kraftig vaginalblødning ved gestationsalder 6+0. Hendes første graviditet opnået ved IVF på grund af oligomenore. Forløbet var ukompliceret, og graviditeten var blevet opnået med to optøede embryoner. Ved indlæggelsen viste en transvaginal ultralydskanning en tom uterinkavitet. Gestationssækken (3,9 7,5 mm) var placeret cervikalt uden synligt fosterekko, der var ingen sliding-tegn, og p-hCG var på 25.900 IE/l. Diagnosen var en ikke-levende cervikal graviditet. Patienten blev indlagt til observation og behandling. Hun blødte fortsat kraftigt, fik lavt blodtryk (85/50 mmHg), og hæmoglobinniveauet var 3,1 mM. Efter informeret samtykke til konservativ behandling fik patienten tranexamsyre givet intravenøst (1 g × 3) og blev optransfunderet med fire portioner saltvand, adenin, glukose og mannitol. Hun stabiliseredes, og den vaginale blødning lå inden for det tilladelige omfang. Herefter blev der påbegyndt injektion af methotrexat 1 mg/kg (50 mg) givet intramuskulært (Tabel 1). Der blev givet i alt fem injektioner alternerende med folinsyre 0,1 mg/kg. Efter ni dage blev patienten udskrevet til ambulant kontrol. Toogfyrre dage efter diagnosen var p-hCG ikke målbar, og en ultralydskanning viste en tom cervikalkanal uden graviditet. Hun fortsatte med at indtage højdosisfolinsyre (5 mg dagligt), og IVF-behandling blev planlagt til tre måneder efter sidste methotrexatinjektion.

DISKUSSION

Internationalt foreligger der ikke nogen standardiseret protokol for behandling af cervikal ektopisk graviditet. P-hCG > 10.000 IE/l, gestationsalder > 9 uger, fosterhjerteaktivitet og hoved-hale-længde > 10 mm er associeret med mindre behandlingssucces ved me-thotrexat som primær behandling. Konkomitant foeticidium forbedrer den terapeutiske effekt af metho-trexat ved synlig fosterhjerteaktion [4]. Hvis tilstanden behandles konservativt med methotrexat givet intramuskulært/amniotisk, er der en succesrate på 91% for at bevare uterus ved både levende og ikkelevende cervikale graviditeter med gestationsalder < 12 uger. Risikoen for kirurgisk intervention er størst ved en levende cervikal graviditet [5].

Den levende cervikal graviditet responderede relevant på intramuskulær/amniotisk methotrexatbehandling, mens den ikkelevende cervikale graviditet responderede alene på intramuskulær methotrexatbehandling. Man bør forsøge at stabilisere patienten med henblik på medicinsk behandling under tæt observation for at bevare hendes fertilitet.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Marie Sørensen, Gynækologisk Obstetrisk Afdeling, Hillerød Hospital, 3400 Hillerød. E-mail: sorensenmarie@hotmail.com

Antaget: 3. februar 2011

Først på nettet: 16. maj 2011

Interessekonflikter: ingen

1. Ginsburg ES, Frates MC, Rein MS et al. Early diagnosis and treatment of cervical pregnancy in an in vitro fertilization program. Fert Steril 1994;61:966-9.
2. Kaplan BR, Brandt T, Javaheri G et al. Successful treatment of a live cervical pregnancy with methotrexate and folinic acid. J Reprod Med 1989;34:853-6.
3. Lai YM, Chang SY, Lee CL et al. Successful treatment of a viable cervical pregnancy with vaginosonographically guided KCl injection/methotrexate. Adv Contracept Deliv Syst 1991;7:57-61.
4. Hung TH, Shau WY, Hsieh TT et al. Prognostic factors for an unsatisfactory primary methotrexate treatment of cervical pregnancy: a quantitive review. Human Reprod 1998;13:2636-42.
5. Kung FT, Chang SY. Efficiacy of methotrexate treatment in viable and nonviable cervical pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1438-44.