Graviditetsudløst transient osteoporose som årsag til hoftesmerter post partum

Smerter i bækkenet i forbindelse med graviditet og fødsel kan skyldes bækkenløsning, hoftelidelse, muskulære smerter i sædemuskulaturen og omkring hofterne samt spondylartritis og lumbal rodaffektion. Curtiss & Kincaid beskrev i 1959 et syndrom, transient osteoporose af hoften (TOH), der er karakteriseret ved akutte, svære hoftesmerter med funktionsbegrænsning uden tidligere traume i anamnesen og demineralisering af hofterne i tredje trimester af en graviditet [1]. TOH afficerer primært hofter, knæ og ankler. Der foreligger enkelte internationale kasuistiske meddelelser om gravide kvinder, der får TOH i sidste trimester af graviditeten [2, 3]. MR-skanning ved TOH viser knoglemarvsødem, lav signalintensitet på T1-vægtede samt høj signalintensitet på T2-vægtede og fedtsupprimerede sekvenser [2]. MR-skanning kan anvendes, når man vil følge progressionen i TOH. Hvis TOH eventuelt progredierer til andre led, benævnes det regional migratorisk osteoporose. Andre årsager til knoglemarvsødem omkring hofteleddet kan være inflammatorisk artropati, tidlig avaskulær knoglenekrose, stressfrakturer, myeloprolifer-
ative tilstande, primære knogletumorer og infektioner [2]. TOH er en selvlimiterende tilstand, hvor kirurgisk intervention ikke er nødvendig. Denne kasuistik er efter vor viden den første beskrivelse af TOH i dansk litteratur.

SYGEHISTORIE

En 34-årig førstegangsgravid kvinde fik bækkensmerter i sidste uge af tredje trimester. Hun havde været behandlet i reumatologisk regi gennem otte år for en udifferentieret spondylartritis (perifer artritis og sakroiliitis). Graviditeten var forløbet ukompliceret, men blev afsluttet af et langvarigt fødselsforløb med sectio. Få dage efter fødslen fik hun intense smerter i begge lyskeregioner ved hofteleddene.

Ved en objektiv undersøgelse var patienten akut smertepåvirket med en maksimal smertescore på 100 mm på en visuel analogskala (0-100 mm). Hun var hæmodynamisk stabil og afebril. Der var ingen palpationsømhed over de laterale hofteregioner og normal bevægelighed i hofteleddene. Hun havde stærke smerter ved indadrotation i hofteleddene, men ingen smerter i sacroiliacaled eller lumbalcolumna. Efter et par dage fik hun haltende gang og var ikke i stand til at udføre almindelige aktiviteter. En UL-skanning af begge hofteled viste normale forhold. Laboratorieprøver viste leuko- og trombocytose, C-reaktivt protein (CRP)-niveau var på 111 mg/l (normal < 10 mg/l) og forhøjet basisk fosfatase-niveau, mens niveauerne af parathyroideahormon og D-vitamin var normale. CRP-niveauet faldt spontant uden behandling. Forhøjet CRP-niveau, leuko- og trombocytose tolkedes som udløst af fødslen. Mikrobiologisk fandt man ingen vækst ved dyrkning af blod og urin, og en røntgenundersøgelse af thorax viste normale forhold.

Ved en MR-skanning af hofter og bækken sås udtalt knoglemarvsødem i begge capi og collum femoris samt akutte og kroniske sakroiliitisforandringer i sacroiliacaleddene, hvilket var uændret i forhold til den tidligere skanning (Figur 1). Forandringerne i hofteleddene var forenelige med TOH.

En dexa-skanning viste osteopeni i begge hofteregioner. Tilstanden blev tolket som graviditetsudløst transient osteoporose, og patienten blev behandlet med calcium og D-vitamin (2 gram og 30 mikrogram dagligt) og blev instrueret i begrænset laktation for at undgå yderligere demineralisering af knoglerne samt aflastning i kørestol eller ved anvendelse af albuestokke.

Efter tre måneder var der bedring i hoftesmerterne med smertescore på 20 mm på en visuel analogskala, men patienten fik nu tiltagende smerter i glutealregionerne pga. af opblussen af spondylartritis.

En fornyet MR-skanning viste næsten total regression af knoglemarvsødemet i begge capi og collum femoris, men i venstre sacroiliacaled var der nu betydelige ødemforandringer forenelige med tiltagende sakroiliitis.

DISKUSSION

Smerter i bækken og hofter er almindeligt forekommende hos kvinder post partum. Denne sygehistorie illustrerer, at andre årsager end selve den fysiske belastning fra fødslen kan udløse smerter i hofte og bækken post partum [3, 4]. Transient osteoporose af hoften er en relativt sjælden klinisk diagnose [1], men kan ses som en del af symptomkomplekset omkring graviditetsinduceret osteoporose [3]. Diagnosen blev forsinket hos patienten i sygehistorien, da
tilstanden initialt blev tolket som en opblussen af hendes spondylartritis. I litteraturen diskuteres det, om TOH er en selvlimiterende subtype af avaskulær knoglenekrose [5]. Der er ingen konsensus for behandling af TOH, men tilstanden kan progrediere til avaskulær knoglenekrose, hvis patienten ikke instrueres i at undgå vægtbærende belastning af underekstremiteterne [2].

Korrespondance: Annemarie Lyng Svensson, Medicinsk Afdeling, Glostrup
Hospital, Nordre Ringvej 57, 2600 Glostrup. E-mail: lyng.annemarie@gmail.com

Antaget: 9. april 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 14. juli 2014

Interessekonflikter: ingen.