Grønt fostervand - skal barnet suges?

Flertallet af fostre holder klogeligt deres tarmindhold for sig selv til fødslen er vel overstået. Men et mindretal (10-15%) har afgang af mekonium før eller under fødslen. I reglen er der tale om et trivielt fænomen blot med æstetisk relevans. Der er dog risiko for aspiration af det mekoniumtilblandede (grønne) fostervand. Mekonium kan rent fysisk blokere luftvejene med nedsat gasudveksling og eventuelt pneumothorax til følge. Desuden forårsager aspireret mekonium inflammation, og det er en stærk inaktivator af surfaktant. I det kliniske billede af mekoniumaspirationssyndromet (MAS) spiller persisterende pulmonal hypertension ofte en dominerende rolle. At suge det mekoniumtilblandede fostervand ud af luftvejene, før barnet trækker vejret (når hovedet, men ikke skuldrene er født), er en indlysende logisk behandling.

I et tidligt interventionsstudie fandt man kun et tilfælde af MAS blandt 273 børn, der blev suget intra partum mod 18 tilfælde (heraf fem døde) blandt 947, der kun blev suget post partum [1]. I andre studier med historiske kontroller er der ikke genfundet samme slående effekt. Trods den manglende evidens er intra partum-sugning alment accepteret og indgår i en international udbredt rekommandation for genoplivning ved fødslen [2], og såmænd også i den danske. Først nu er metoden testet i et regelret gennemført studie [3]. Studiet er et multicenterstudie med 11 centre i Argentina og et i USA. Halvdelen var offentlige sygehuse for en underprivilegeret patientgruppe, den anden halvdel var private sygehuse for et middel- og overklasseklientel. Studiet foregik i 2000-2001. Man inkluderede 2.514 børn født i hovedpræsentation efter 37 fulde uger, hvor der blev bemærket grønt fostervand tidsnok til, at randomisering kunne gennemføres. Med accept fra relevante etiske komiteer blev der ikke indhentet samtykke fra de fødende, hvis børn indgik i studiet. Denne beslutning er kontroversiel [4], men skal ikke diskuteres nærmere her. Børn randomiseret til sugning blev suget i oropharynx og om muligt i nasopharynx før skuldrenes fødsel, uanset om fødslen foregik vaginalt eller ved sectio. Efter fødslen blev der kun suget ved behov. Herefter blev begge grupper børn behandlet ens i overensstemmelse med den tidligere nævnte internationale konsensus: Påvirkede børn (dårlig respiration, nedsat muskeltonus, bradykardi) blev intuberet, trakealsuget og manuelt ventileret. Respirationsinsufficiens og anden sygelighed blev behandlet af klinikere, der var vidende om, at barnet indgik i undersøgelsen, men ikke kendte til resultatet af randomiseringen. Analysen var på intention-to-treat-basis. Grupperne var ens, hvad angår demografiske data og obstetriske risikofaktorer. Resultaterne for studiegruppen som helhed ses i Tabel 1 . Som det ses, er der ikke forskel på de to grupper. Subgruppeanalyse for børn født med tykt grønt fostervand (13% af populationen), ved sectio (32%), sectio uden veer (8%), påvirket fosterhjertefrekvens (11%) eller med behov for ventilation på fødestuen (9%) viste også stor lighed i de to grupper. Der var en langtfra signifikant større dødelighed i gruppen, der var randomiseret til sugning, men intet påfaldende i fordelingen af dødsårsager mellem grupperne.

Diskussion

De fremlagte data viser overbevisende, at intra partum-sugning ikke indebærer fordele for børn med mekoniumtilblandet fostervand. Hvis der endelig er en forskel, er det til fordel for kontrolgruppen. Man kunne tænke, at intra partum-sugning var uden betydning for det store flertal af børn født med grønt fostervand, men at det ville forhindre de allersværeste tilfælde af aspiration. Data støtter ikke dette.

Hvad gør vi så nu, hvor tilgængelig evidens giver »frit valg«? Man kan vente på nye internationale anbefalinger. Man kan vælge det mindste middels princip og afskaffe intra partum-sugning. Men man kan også sige, at der ikke er grund til at afskaffe en mekanistisk velbegrundet og uskadelig procedure. Spørgsmålet er, om proceduren nu også er uskadelig. Manipulation med luftvejene forstyrrer barnets svælgreflekser, så aspirationsrisikoen øges, og kan hæmme barnets respiration (dykkerrefleksen). Endelig er der et pædagogisk element. Primær genoplivning af nyfødte udføres ofte af urutineret personale. De specielle forholdsregler ved grønt fostervand fylder en del i undervisningen i neonatal genoplivning. Det vil kunne forenkles, idet der så kun i særlige situationer skal suges: ved luftvejsobstruktion og ved behov for manuel ventilation.

Det er hårdt at opgive 25-30 år gamle og tilsyneladende velfungerende behandlingsprincipper, men alt taler for, at tiden er inde. Mange nyfødte børn vil således også undgå, at deres første kontakt med verden bliver et sugekateter i næsen!