Håndtering af anafylaktisk reaktion efter ampicillin hos fødende

Anafylaksi hos gravide forekommer sjældent med en incidens på 0,03 pr. 1.000 graviditeter [1]. Det hyppigste allergen er beta-lactamantibiotika, men reaktion på oxytocin, latex, jern givet intravenøst (i.v.) og suxamethon kan også forekomme [1, 2]. I Danmark er ephedrin flere steder lokalt anbefalet som førstevalg i behandlingen af anafylaksi hos gravide, om end evidensen er sparsom.

SYGEHISTORIE

En 34-årig førstegangsfødende, der var i gestationsuge 40 + 1 dag og havde haft en normal graviditet, henvendte sig med lysegrøn vandafgang og veer.
En kardiotokografi viste normale forhold. Patienten havde ingen kendte allergier, havde tidligere tålt
penicillin og var i graviditeten blevet behandlet med pivmecillinam pga. urinvejsinfektion.

Der var tidligere fundet gruppe B-streptokokker (GBS) i vagina, hvorfor man i henhold til lokale og
internationale kliniske retningslinjer [3] gav betalactamantibiotika (2 g ampicillin i.v.), da patienten var i aktiv fødsel. To minutter herefter viste patienten tegn på anafylaksi i form af hudsymptomer og intrauterint fosterstress som tegn på påvirket kredsløb [4]. Man stoppede ampicillininfusionen, lagde patienten på siden og gav ren ilt på maske. Hændelsesforløbet fremgår af Tabel 1.

Barnet blev født slapt med en hjertefrekvens under 60 slag/min. Apgarscore var 1 efter ét minut, 8 efter fem minutter og 10 efter 20 minutter. Man genoplivede med sugning, ventilation og stimulation, til der var opnået en hjertefrekvens over 100 slag/min og spontan respiration, herefter gav man varme og continuous positive airway pressure. Navlesnorsarterie-pH var 6,97 (normalværdi ≥ 7,10), standardbaseoverskud var –9,2 mmol/l (< –10 mmol/l er udtryk for moderat asfyksi), og laktatniveauet var 12,5 mmol/l. Barnet blev observeret på neonatalafsnittet i fire dage. Det fremstod her normalt, ligeså en måned senere. Allergologisk udredning af moderen viste penicillinallergi.

DISKUSSION

Penicilliner gives hyppigt under en fødsel som profylakse mod GBS ved positiv rektovaginal podning hos moderen. 10-30% af de gravide er bærere af GBS, som kan give alvorlig neonatal infektion. Antallet af early onset-infektioner er reduceret med 80% over ca. tyve år som følge af fokus på profylakse [3]. Selv om betalactamantibiotika kan medføre anafylaksi, anbefales GBS-profylakse generelt ved en afvejning af fordele og ulemper [3].

Ephedrin modvirker blodtryks (BT)-fald hos
gravide ved bl.a. epidural- og spinalanlæggelse. Det er mindre potent end adrenalin, der konventionelt benyttes i behandlingen af anafylaktisk shock. Da
ephedrin formentlig i mindre grad end adrenalin medfører perifer vasokonstriktion af kredsløbet i
placenta og hos fosteret, har det været anvendt ved anafylaksi hos gravide. Kredsløbet kan dog allerede på dette tidspunkt være præget af hypotension og iltmangel, og fordele og ulemper ved behandling med adrenalin vs. ephedrin er derfor teoretisk usikre.

En litteraturgennemgang [1, 5] gav ikke sikker evidens for korrekt behandling af anafylaksi hos gravide, men behandling med adrenalin, ephedrin, kombineret ephedrin-adrenalin-behandling eller ingen behandling beskrives. Forløsning sker oftest ved sectio. Neurologiske sequelae beskrives, især hos meget præterme, som ikke umiddelbart forløses. Perinatal død beskrives også. Mødrene klarer sig generelt godt uden sequelae.

Sequelae efter vasopressorbehandling kan ud over selve medikamentet skyldes administrationsmåde, dosis, manglende behandlingsrespons og tiden til forløsning.

World Allergy Organization (WAO) anbefaler, at gravide med anafylaksi skal behandles med hurtig injektion af 0,3-0,5 mg adrenalin intramuskulært [2, 4]. I vores sygehistorie valgte man korrekt adrenalin frem for ephedrin, men det blev givet intravenøst i stedet for intramuskulært. Det kan have øget risikoen for asfyksi, men da moderens BT ikke øgedes voldsomt, bevirkede det formentlig kun en let perifer karkonstriktion. Da der var tegn på intrauterint stress i umiddelbar tilslutning til administration af ampicillin og før behandlingen med adrenalin, kan asfyksien også skyldes anafylaksi.

Anafylaksi hos gravide bør behandles i overensstemmelse med WAO’s retningslinjer. Ud over medicinsk behandling skal patienten lejres i Trendelenburgs leje i let venstredrejet sideleje, gives rigelig ilt og væske i.v. Såfremt fosterets hjertelyd forbliver påvirket trods relevant behandling, er akut sectio indiceret ved gestationsalder over 24 uger. Antihistamin og methylprednisolonsuccinat, som blev givet i vores sygehistorie, er der ikke evidens for i den akutte behandling [2, 4].

Opfølgning hos en allergolog er obligat efter anafylaksi. Måling af S-totaltryptase kan senere være en hjælp for allergologen, men har ingen plads i den akutte diagnostik [4].

KORRESPONDANCE: Julie Stryhn, Urologisk Afdeling, Næstved Sygehus,
Ringstedgade 61, 4700 Næstved. E-mail: julie.stryhn@gmail.com

ANTAGET: 12. november 2012

FØRST PÅ NETTET: 6. maj 2013

INTERESSEKONFLIKTER: