Skip to main content

Håndvask forebygger diare

Ledende overlæge Jens Otto Jarløv Herlev Hospital, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling

23. mar. 2009
7 min.

Morbiditet og mortalitet i relation til diare, der er forårsaget af infektioner, er et meget stort globalt sundhedsproblem. Som det beskrives i Cochraneanalysen Handwashing for preventing diarrhoea, dør mere end 2,2 millioner mennesker årligt af infektiøse diaretilstande, og hovedparten er børn under fem år fra verdens lav- og middelindkomstområder. Omkostningerne målt i tabt arbejdsevne direkte eller indirekte forårsaget af disse tilstande er enorme, og diaretilstande er endvidere en væsentlig årsag til fejlernæring hos børn i ulande.

Der er derfor meget at vinde ved en målrettet indsats mod infektiøse diaretilstande. Cochraneanalysen kommer på et yderst relevant tidspunkt, idet 2008 var udnævnt af FN til »Det Internationale År for Sanitet« og specielt 20. marts til »Verdens vanddag« med fokus på tilstrækkelig adgang til rent vand, toiletter/latriner [1] og andre sanitære forhold.

I lande med højere indkomst er korrekt håndvask også et område, som kræver samfundets opmærksomhed. Fokus på pædagogiske tiltag i barnealderen og etablering af indbydende toilet- og håndvaskeforhold på institutioner og skoler vil med stor sandsynlighed nedsætte sygeligheden i befolkningen [2-6].

Formålet med Cochraneanalysen

Formålet med nærværende Cochraneanalyse er at belyse håndvaskeprocedurers indflydelse på morbiditet og mortalitet i relation til infektiøse diaretilstande i den undersøgte population. Der fokuseres på brug af vand og sæbe.

Cochraneanalysens design og resultater

Litteraturgennemgang i følgende databaser: Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register, CENTRAL (The Cochrane Library 2007, Issue 2), MEDLINE, EMBASE, LILACS, PsycINFO, Science Citation Index and Social Science Citation Index, ERIC (fra 1966 og frem), SPECTR; Bibliomap, RoRe, The Grey Literature. Der blev yderligere undersøgt referencer fra indhentede artikler og rettet direkte forespørgsler til relevante organisationer og forskere.

Indgangskriterier: Studier med randomisering og beskrivelse af, hvorvidt randomiseringen dækker over en institution, et samfund, eller private hjem, blev medtaget. Der ønskedes en interventionsgruppe og en kontrolgruppe. Intervention var alle aktiviteter, som fremmede hyppigheden og kvaliteten af håndvask efter defækation, hjælp/pusling af børn efter defækation og før madlavning/håndtering af fødevarer.

Der blev gjort en del ud af at sikre den rigtige databehandling i de inkluderede arbejder. Specielt forsøgte man at tage højde for »gruppeeffekt«, dvs. det fænomen at en gruppe af personer har tendens til at påvirke hinandens handlingsmønstre. Morbiditeten måltes i frekvensen af diaretilstande. Som sekundære resultatmål anvendtes diarerelaterede dødsfald; adfærdsændringer i form af ændring i frekvens af håndvask på relevante tidspunkter, samt videns- og holdningsændringer.

I alt 37 studier blev evalueret, og 14 indgik herefter i analysen, hhv. otte artikler om institutionshygiejne (heraf en på dansk [4]) fortrinsvis i ilande, fem artikler om »samfunds-hygiejne« alle i ulande, samt en artikel, som omfattede en særligt infektionsfølsom population, hiv-positive, fra USA.

De otte artikler om håndvask i institutioner inkluderede i alt 7.711 personer, overvejende mindre børn og institutionspersonale. Intervention bestod af undervisning i større grupper, praktiske demonstrationer, drama, postere, lege og film. De fem artikler om samfundshygiejne omhandlede tilsammen 8.055 personer, som overvejende var børn i forskellige aldre og deres mødre. Intervention bestod af undervisning i større grupper og udlevering af remedier til håndvask.

Årsagerne til eksklusion af de resterende 23 studier var overvejende manglende randomisering, eller at studierne var observationsstudier.

Det overordnede resultat af analysen viser, at stort set alle de beskrevne typer af intervention til forbedring af håndvaskehyppighed og -procedure har en effekt på kort sigt. Det bemærkes, at den øgede opmærksomhed på håndvask i studierne i sig selv kan have en effekt. I artiklerne om håndvask i institutioner forekom et signifikant fald i incidensen af diaretilfælde på 29% i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen; tilsvarende observeredes et fald på 31% i artiklerne om samfundshygiejne. Længerevarende effekt er dårligt belyst. Af de sekundære effektmål beskriver ingen af artiklerne raten af dødsfald, og graden af adfærdsændringer er kun berørt i enkelte af de inkluderede arbejder, herunder arbejdet vedrørende en infektionsfølsom population, og i alle disse arbejder ses en større eller mindre tendens til bedre efterlevelse af forholdsregler eller øget håndvaskefrekvens.

Cochraneanalysens styrker og svagheder

Cochraneanalysen belyser i virkeligheden to meget forskellige senarier: 1) Det store globale problem om infektiøse diaretilstande som tidligere anført, og 2) institutionshygiejne i ilande. Der er i flere af de inkluderede arbejder parallelle tiltag til håndvask, hvorfor det derfor ikke er helt klart, om det er håndvaskeproceduren eller f.eks. undervisning om defækation under egnede forhold (latriner), som vejer tungest for evt. nedsat diaretendens.

Analysen er endvidere karakteriseret ved at omfatte et beskedent antal artikler, som opfylder forfatternes strikte inklusionskriterier.

Diskussion

Det beskedne antal relevante artikler, som er inkluderet, afspejler desværre nok, at området ikke har høj status i forskningsmæssig sammenhæng. Endvidere er hygiejne i de fleste kulturer helt eller delvis tabubelagt [1], kan være omfattet af ritualer, og det kan føles krænkende at diskutere eller kommentere andres personlige hygiejne, herunder håndvaskeprocedurer [7]. Disse forhold er nok også en stor hæmsko for mange projekttiltag om hygiejne i samfundet og for lysten til at begive sig ind i dette minefelt.

De to senarier i henholdsvis u- og ilande omhandler to meget forskellige problemstillinger, som næppe er sammenlignelige. Samme effektmål forekommer derfor ikke rimeligt. Diaretilstande i ilande er et langt mindre problem i relation til sygdomsbyrde end i ulande.

Forskning i »håndvask«/håndhygiejne er præget af flerfoldige pædagogiske tiltag med fokus på målgruppernes alder og viden. Der er formentlig stor forskel på, hvad børn i børnehavealderen og deres forældre har behov for af ny viden og håndgreb sammenlignet med sundhedspersonale. Det er under alle omstændigheder antagelsen! Men viden er langtfra tilstrækkelig. Vi ved det jo godt [7]. Holdningsbearbejdning i barnealderen er særdeles vigtig, men kan ikke stå alene, idet forældres holdninger eller manglende viden kan hæmme processen. Forældrene skal derfor med, hvilket også er et vigtigt moment i mange af studierne i Cochraneanalysen, hvor det dog fortrinsvis er moderen, der fokuseres på. Langtidseffekten af kampagner er dårligt belyst, men vedvarende opfølgning må antages at være nødvendig. Sundhedspersonale har behov for løbende at blive min det om korrekt håndhygiejne, ellers er der tendens til, at der slækkes på området i den travle og ofte stressede hverdag [7, 8].

Muligheden for toiletbesøg under betryggende forhold er formentlig lige så vigtig som håndvask for at reducere incidensen af diare i en befolkning. Flere af de inkluderede arbejder fra ulandene omhandler også denne problemstilling. Der er uden tvivl meget at vinde for verdens sundhed ved etablering af acceptable sanitære forhold under hensyntagen til lokal kultur [1].

Nok så mange pjecer kan udgives om håndvask og hygiejne i samfundet i almindelighed og infektionshygiejne i sundhedssektoren [9]. Noget andet er den vanskelige proces med at implementere den viden, som de fleste nok har, men hvor der ikke er en umiddelbar synlig sammenhæng mellem handling og effekt [7, 8]. Godt designede studier til at belyse langtidseffekt af promovering af korrekt håndhygiejne i samfundet, fortrinsvis vask med vand og sæbe, er meget ønskelige. Som tidligere nævnt er det vist for medarbejdere i sundhedssektoren, at langtidseffekten af kampagner for korrekt udført håndhygiejne, herunder brug af spritholdige hånddesinfektionsmidler, er helt afhængig af en vedvarende indsats og opmærksomhed [8].

I Danmark er der planlagt en undersøgelse om effekten af obligatorisk håndvask i skoletiden, som efterfølger et observationsstudie [10] om skolebørns sygelighed.



Korrespondance: Jens Otto Jarløv, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Herlev Hospital, DK-2730 Herlev. E-mail: jojar@heh.regionh.dk

Antaget: 5. december 2008

Interessekonflikter: Ingen


Referencer

  1. World Health Organization: International year of sanitation 2008. www.who.int (1. januar 2009).
  2. Smitsomme sygdomme hos børn. Vejledning for daginstitutioner, skoler og forældre. København: Sundhedsstyrelsen, 1996.
  3. Rindel AK, Kronborg D, Jensen ST. Sygeligheden i københavnske vuggestuer belyst ud fra sociale, fysiske, miljømæssige og hygiejniske faktorer. Ugeskr Læger 1992;154:2140-6.
  4. Ladegaard MB, Stage V. Håndhygiejne og småbørnssygelighed i daginstitutioner. Ugeskr Læger 1999;161:4396-400.
  5. Metoder til forbedring af håndhygiejne i dagtilbud. København: Sundhedsstyrelsen, 2007.
  6. Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge. Sundhedsstyrelsens anbefalinger 2007. København: Sundhedsstyrelsen, 2007.
  7. Holt J, Hansen HP, Jarløv JO. Håndhygiejne - hvor svært kan det være! Ugeskr Læger 2007;169:4167-9.
  8. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection control programme. Lancet 2000;9238:1307-12.
  9. Dansk Standard: Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Del 2: Krav til håndhygiejne. Dansk standard DS 2451-2. 2001.
  10. Nandrup-Bus I. Hvad fejler skoleelever, når de melder sig syge, og hvor ofte vasker de hænder i skoletiden. Sygeplejersken 2008;8:50-7.